Dermatitis atópica en la infancia

Es una enfermedad inflamatoria de la piel, de carácter recurrente. A lo largo de la historia ha recibido diversos nombres como eccema constitucional, eccema infantil, neurodermitis diseminada de Broco, eccema flexurante de Hebra, prúrigo, etc. Aparece en los niños atópicos y se trata de una de las diversas formas de presentación, la mayoría de veces la más precoz, de la alergia. Por lo tanto, tiene un componente genético. El factor de riesgo más importante es la historia familiar de atopia (asma, rinitis alérgica o dermatitis), y ambiental, debido a la fuerte reactividad cutánea. Cualquier forma de contacto agresivo del medio ambiente (polución, pólenes, tratamientos de aguas) puede inducirla.

La prevalencia de la dermatitis atópica varía de unas zonas geográficas a otras y en general es mayor cuanto más al norte se sitúa el área estudiada y cuanto más alto es su nivel de desarrollo industrial. Entre el 5 al 10% de los niños pueden aparecer manifestaciones de esta enfermedad y últimamente se constata un aumento. Cuanto más “artificial” es el medio que nos rodea mayor reactividad aparece y sobre todo en la parte del cuerpo más expuesta que es la piel.

Clínicamente el síntoma fundamental y primero en aparecer es el picor. Esta sensación es típica de los niños con dermatitis atópica (aún con una piel aparentemente sana) y se exacerba por la reacción inflamatoria secundaria a la acción de rascar. Es tan importante este síntoma que su ausencia pone en cuestión el diagnostico.

Fases evolutivas 

En relación con la edad, se distinguen varias fases evolutivas:

• Dermatitis del lactante: Se inicia a partir de los tres meses de vida. Afecta fundamentalmente a las superficies de extensión en forma de un enrojecimiento de las mejillas, frente, cuello o parte superior del tórax. En el 50% de los casos se resuelve espontáneamente y sino pasa a la siguiente fase.
• Dermatitis infantil: Definida por dos situaciones. O bien es la continuación de la dermatitis del lactante hasta al menos los tres años de edad, o es un nuevo inicio a partir de los dos años. En ambos casos suele desaparecer antes de llegar a la adolescencia en el 75% de los casos. El enrojecimiento afecta sobretodo a las superficies de flexión en codos y rodillas, pero también puede afectar otras zonas como el cuero cabelludo y muñecas.
• Dermatitis del adolescente y del adulto: Se inicia a partir de lo 12 a 14 años, en la pubertad. Igual que la anterior fase puede ser una continuidad de la misma o un nuevo inicio. Las lesiones típicas se van haciendo más crónicas y secas predominando la liquenificación sobre la exudación con aumento de la pigmentación (aspecto de suciedad).

Formas atípicas

Existen unas formas atípicas de presentación que hay que tener en cuenta:

• Piel seca o xerosis

Muy frecuente y se debe a un trastorno de la composición de los lípidos de la piel. Aspecto de sequedad, cuarteamiento y descamación fina.

• Ptiriasis alba o dartros

Son manchas blanquecinas, despigmentadas, que predominan en la cara y superficie de extensión de los brazos. En verano se hace más aparente por la mayor exposición al sol y el contraste de la piel con la mancha despigmentada.

• Prurigo atópico

Son pápulas muy pruriginosas que aparecen sobre todo en la superficie de extensión de las piernas.

• Acrovesiculosis o eccema dishidrótico

Son lesiones vesiculosas en los dedos de las manos y los pies. Pueden aparecer en las palmas y plantas de los mismos. Evolucionan hacia la formación de costras, exudación, descamación, fisuras y grietas.

• Dermatitis plantar juvenil

Aparición de un eritema de aspecto brillante y apergaminado en las plantas y cara plantar de los dedos. Es típico de los jóvenes que, continuamente, utilizan calzado deportivo. Puede aparecer una figuración.

• Eritrodermia

Eritema generalizado generalizado con prurito intenso, edema, exudación y descamación. Es la forma más grave de dermatitis atópica.

• Dermatitis irritativas

Queilitis descamativa (rágades), la dermatitis perioral por la saliva y algún tipo de dermatitis del pañal.

Enfermedades asociadas

La dermatitis atópica puede ir asociada a otro tipo de patologías, destacando entre ellas:

• Dermatitis de contacto
• Alopecia aerata
• Ictiosis vulgar
• Vitíligo
• Síndrome nefrótico
• Síndrome de Kawasaki
• Celiaquía
• Alguna inmunodeficiencia

Diagnóstico diferencial

Suele confundirse con diversas enfermedades, entre las que destacan:

• Dermatitis seborreica

Es de inicio más precoz y suele afectar a las superficies de flexión (cuello, área del pañal). En el cuero cabelludo se denomina la costra láctea.

• Sarna

Es típica la observación de regueros o surcos y vesículas perladas en las palmas. Muy pruriginosa.

• Pitiriasis versicolor (micosis)

A veces de confunde con la pitiriasis alba pero esta es rara en la infancia, nunca se localiza en la cara y las lesione sueles ser muy definidas con un pequeño borde.

• Psoriasis

Las lesiones son bien delimitadas en superficies de extensión (codos y rodillas) y nunca existe prurito.

• Pie de atleta 

Puede confundirse con la acrovesiculosis atópica. Las lesiones, aunque parecidas, son de predominio interdigital (intertrigo).

• Dermatitis de contacto

La lesiones están limitadas al contacto con el alérgeno.

Pronóstico

Su duración está en función de la precocidad de su inicio. El 50% de las dermatitis que comienza durante la época de lactante suele desaparecer del segundo al tercer año de vida y hasta un 75% lo hacen durante la pubertad.

Existen una serie de factores que empeoran su pronóstico, estos son:

• Presencia de alergias alimentarias
• Asociación con rinitis o asma
• Historia familiar de atopia
• Afectación de las manos

Tratamiento

Antes de iniciar el tratamiento es importante explicar al paciente y a la familia qué es la atopia y la dermatitis, qué pronóstico tiene y qué se puede esperar del tratamiento. Es importante recalcar que no existen “curas rápidas” pues es una enfermedad crónica de la piel, para la cual no se ha encontrado un tratamiento curativo definitivo. Además este es paliativo y no curativo (no se puede actuar sobre el origen del trastorno, sino sobre sus consecuencias). A pesar de este pronóstico algo sombrío existen unos objetivos terapéuticos que son:

• Reconocer y eliminar la agresividad ambiental (agentes irritantes y alergénicos)
• Reducir la sequedad de la piel
• Controlar el prurito
• Tratamiento de la inflamación
• Tratamiento de la infección

Para lo cual disponemos de un manejo higiénico ambiental y de unos medios terapéuticos.

Tratamiento ambiental

Se basa en las siguientes medidas:

• Evitar las altas temperaturas. El calor y, sobre todo seco, es muy mal tolerado.
• Mantener un índice de humedad superior al 50%. Cuidado con las calefacciones de aire caliente.
• Suprimir los posibles agentes irritantes de la piel, en especial el contacto con la saliva, orina, heces, colorantes, colonias y perfumes, lana, plástico y fibras sintéticas. Hay que ir con cuidado con ciertas sustancias utilizadas como hidratantes de la piel que contienen irritantes como el ácido láctico, el propilenglicol y la urea .
• Evitar el estrés emocional.
• Evitar algunos alimentos ricos en histamina, en cantidades considerables y en niños muy sensibles (fresas, frutos secos y mariscos). O algunos de los medicamentos liberadores de histamina como el ASS o la codeína.
• El exceso de agua (tiempo prolongado en el baño) y los jabones son perjudiciales (eliminan el unto sebáceo, importante protector de la piel). Por otra parte, la falta de higiene es un factor agravante. Por todo ello lo más aconsejable es la ducha en vez del baño, corta y utilizando jabones de pH ácido.
• Después del baño se aplicará una crema hidratante (emoliente). Son normalmente sustancias blandas grasas u oleosas que hidratan y suavizan la piel. Son oclusivos y disminuyen la perdida de agua transepidérmica. Disminuyen el prurito y irritación, flexibilizan la piel y favorecen la reepitelización. Entre los emolientes más utilizados se encuentran los aceites vegetales (soja), ácidos grasos, lanolina, vaselina, parafinas y silicona. Se aplican después de la ducha una o dos veces por día en forma de lociones, cremas o aceite. Hay que tener en cuenta dos aspectos respecto a este tipo de productos: a veces el más caro no es el mejor calidad, y que cada niño tiene una piel peculiar por lo que lo que es bueno para uno no necesariamente lo es para otro. Existe una crema hidratante para cada niño.

Tratamiento farmacológico

El objetivo del tratamiento farmacológico es controlar el prurito, la inflamación y la sobreinfección. Disponemos de:

Corticoides tópicos

El tratamiento electivo y más eficaz para el prurito y la inflamación. Ya que poseen importantes efectos secundarios vamos a dar las siguientes normas para su utilización.:

• Limitar el uso de fluorados (más potentes) y clobetasol a mayores de 12 años.
• En general es suficiente dos aplicaciones al día (los más potentes una vez), de tres a diez días.
• En las zonas de mayor absorción (cuero cabelludo, párpados, axilas y escroto) utilizar corticoides de baja intensidad (hidrocortisona, prednicarbato, mometasona) en forma de crema o loción, bien circunscritos a la lesión y una delgada capa.
• En las zonas secas, liqueinificadas utilizar un corticoide más potente y en forma de ungüento o pomada.
• Las cremas y lociones son útiles en zonas húmedas, extensas y cuero cabelludo.
• Siempre comenzar por un corticoide de baja intensidad y si no hay mejoría pasar a uno de mayor potencia el mínimo tiempo posible.
• Los corticoide sistémicos (vía oral o parenteral) deben ser evitados en todos los casos.
• Están contraindicados en enfermedades víricas tanto sistémicas con manifestación cutánea (varicela) como locales (verrugas o molluscum contagiosum).

Inmunomoduladores

Actúan a través de la supresión de la inmunidad dérmica, con lo cual desaparece la respuesta inflamatoria. Se han sintetizado dos en forma tópica el Tacrolimus y el Pimecrolimus. Cuando aparecieron en el mercado, hace unos años, parece que eran la panacea del tratamiento de esta enfermedad. Eran unos antinflamatorios tan potentes como los corticoides pero, aparentemente, sin sus efectos secundarios.

Hace tres años apareció una alerta de la FDA recomendando limitar su uso por un teórico potencial cancerígeno de la piel. El hecho es que debido a su inmunotolerancia no reconocerían la aparición de células atípicas induciendo así la aparición de tumores. Al final, después de múltiples disquisiciones de sociedades a favor o en contra, las recomendaciones quedarían limitados a casos rebeldes y en tiempos cortos.

Antihistamínicos

El más utilizado es la Hidroxicina a 2mg/Kg/día fraccionado en tres dosis. Por la noche, si el prurito es intenso se puede añadir una dosis de 1 mg/Kg. También se puede utilizar la dexclorfeniramina.

Tiene una acción relativa ya que la causa del prurito, en esta patología, no es por liberación de histamina. A pesar de ello, la sedación secundaria puede ser beneficiosa.

Terapéutica de la sobreinfección

La dermatitis atópica altera la función de barrera de la piel favoreciendo distintas sobreinfecciones de la misma como el impétigo, aparición de verrugas planas o molluscum contagiosum y micosis (candidas). Cada una de ellas tiene un tratamiento específico, tanto tópico como sistémico según la gravedad, que no ocupa lugar en nuestra revisión temática.