Enfermedad renal crónica, una de las principales causas de mortalidad en España

La enfermedad renal crónica se define como una alteración estructural o funcional de los riñones. Es una patología muy frecuente y constituye en la actualidad un problema de salud pública.

La prevalencia de esta enfermedad se estima entre el 10 y 15% de la población general, cifra que aumenta significativamente cuando nos referimos a la población hipertensa o diabética, llegando hasta el 35 o 40%. Los pacientes que presenten enfermedad renal crónica tienen una elevada morbimortalidad de causa cardiovascular.

Es una patología que está infradiagnosticada por ser asintomática hasta etapas muy avanzadas, por lo que es recomendable emplear recursos sociosanitarios para fomentar el diagnóstico precoz y utilizar terapias para frenar o enlentecer la progresión de la enfermedad, reduciendo el riesgo cardiovascular.

¿Cómo es el diagnóstico de la enfermedad renal crónica?

Podemos valorar la función de los riñones y diagnosticar una enfermedad renal crónica de diferentes maneras. La forma más clásica es mediante un análisis de sangre y de orina donde valoraremos diferentes parámetros: el más importante es el valor de la creatinina en sangre, porque de este modo podemos calcular el filtrado glomerular que es lo que nos indica realmente cuál es la función de los riñones. Este filtrado debe ser superior a 60 ml/min/1,73m². En caso de que sea inferior a este valor tendremos enfermedad renal crónica, independientemente del resto de resultados de análisis de orina o ecografía.

Otro parámetro clásico de estudio es un análisis de orina rutinario (sedimento y anormales) en la primera orina de la mañana, donde podemos encontrar la presencia de proteínas en orina o sangre en orina que nos puede orientar a la existencia de un problema crónico en los riñones.

Más exacto que este análisis rutinario es otra prueba donde buscamos la presencia de albumina en la orina. Si bien es un marcador especifico de daño renal, también puede aparecer en otras patologías que de forma secundaria afectan al riñón. Para ello se debe solicitar explícitamente el cociente albumina/creatinina en una muestra aislada de orina (puede ser de primera hora de la mañana o de cualquier hora del día).

El último examen para completar el diagnóstico de enfermedad renal crónica es la realización de una ecografía reno vesical, donde veremos si hay alteración en la estructura de los riñones: si el tamaño es el adecuado, ya que cuando existe insuficiencia renal generalmente este tamaño disminuye, si hay algún tipo de alteración anatómica o si existen quistes que pueden orientar a algún tipo de enfermedad renal en concreto.
 

Clasificación de la enfermedad renal crónica

Según todos estos marcadores referidos anteriormente se clasifica la enfermedad renal en 5 grados según el filtrado glomerular y en tres grados según la albuminuria:

1. G1 filtrado glomerular ≥ 90 ml/min/1,73m² normal o elevado
2. G2 Filtrado glomerular 60-89 ml/min/1,73m² ligeramente disminuido
3. G3a Filtrado glomerular 45-59 ml/min/1,73m² ligera o moderadamente disminuido

G3b Filtrado glomerular 30-44 ml/min/1,73m² Moderada o gravemente disminuido

1. G4    Filtrado glomerular 15-29 ml/min/1,73m² Gravemente disminuido
2. G5    Filtrado glomerular < 15 ml/min/1,73m² Fallo renal.

Albuminuria:

1. A1 Orina de 24 horas: < 30 mg o muestra aislada, cociente albumina/creatinina < 30 mg/g o cociente proteínas/creatinina < 015 mg/mg. Normal o levemente elevada
2. A2 Orina de 24 horas 30-300 mg. O muestra aislada cociente albumina /creatinina 30-300 mg/g o proteínas /creatinina > 0,3 mg/mg. Moderadamente elevada.
3. A3 Orina de 24 horas: > 300 mg o muestra aislada cociente albumina/creatinina > 300 mg/g, o cociente proteínas/creatinina > 300 mg/mg. Muy elevada.

Causas de la enfermedad renal crónica

Las causas son múltiples, siendo las más frecuentes la diabetes mellitus, que produce enfermedad renal diabética, y la hipertensión arterial, que contribuye a enfermedad vascular arterioesclerótica, nefroangioesclerosis o nefropatía isquémica.

Otras enfermedades menos frecuentes, pero que en ocasiones afectan a población joven, son las enfermedades glomerulares, tanto en su forma primaria como secundaria a enfermedades sistémicas.

Existen otro grupo de enfermedades con afectación renal que son de causa congénita o hereditaria: las más frecuentes son la poliquistosis hepatorrenal del adulto y la enfermedad de Alport. Además, pueden influir las nefropatías intersiticiales, las infecciones urinarias de repetición y la obstrucción prolongado del tracto urinario, incluyendo la litiasis.

Respecto a la prevención, lo más importante es el control de los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular: hipertensión, diabetes, colesterol y sobrepeso. Además, es importante realizar ejercicio físico moderado, evitar hábitos tóxicos (tabaquismo y alcoholismo) y fármacos potencialmente nefrotóxicos fundamentalmente antiinflamatorios no esteroides y medios de contraste yodado.

¿Cómo afecta a la calidad de vida la enfermedad renal crónica?

Esta patología tiene la característica de ser asintomática hasta fases muy avanzadas, por lo que el paciente no suele consultar al especialista en Nefrología y habitualmente se diagnostica realizando un análisis de sangre o de orina rutinarios.

Cuando la función renal está mínimamente alterada (FG 70-100% del normal) los pacientes no tienen síntomas urémicos. Sin embargo, a medida que la destrucción de las nefronas progresa, va disminuyendo la capacidad de concentración del riñón y aumenta la diuresis para eliminar la carga de solutos. Este aumento de volumen de la diuresis, llamada poliuria, y la nicturia (la necesidad de orinar durante el descanso nocturno) son los primeros síntomas de la enfermedad renal crónica.

Cuando la patología evoluciona y aumenta el deterioro de la función renal, aparecen diversos síntomas:

• Anemia: acompaña a la mayoría de los pacientes, debido a que el riñón es el responsable de la producción de eritropoyetina. En algunos casos de anemia más severa, también se puede desarrollar disnea.
• Astenia: escasa energía para desarrollar la actividad diaria.
• Pérdida de apetito.
• Pérdida de peso.
• Pérdida de masa muscular.
• Insuficiencia cardíaca.
• Prurito, condicionado por dos situaciones: sequedad de la piel e hiperparatiroidismo secundario.           

Todo ello condiciona una afectación significativa en la calidad de vida de los pacientes, sobre todo en fases avanzadas, cuando es necesario el inicio de tratamiento sustitutivo renal mediante cualquier modalidad de diálisis.

¿Cuáles son los tratamientos de la enfermedad renal crónica?

El manejo global del paciente con insuficiencia renal se asienta sobre cinco pilares:

1. Actitud frente a factores de riesgo evitables.
   
   Existen una serie de factores que aceleran el deterioro renal, independientemente del ritmo de progresión de la propia enfermedad renal crónica, como son: el uso excesivo de diuréticos, situaciones de vómitos o diarrea o la deshidratación en pacientes de edad avanzada. Todo ello contribuye al deterioro de función renal por depleción de volumen.
   
   Otros factores a tener en cuenta que pueden empeorar la función renal son las infecciones, agentes nefrotóxicos como contraste yodado, gadolinio o preparados intestinales para colonoscopia. Además, pueden influir también determinados fármacos: antiinflamatorios no esteroideos (tipo naproxeno, ibuprofeno…), digoxina o algunos antibióticos como los aminoglucósidos (tipo gentamicina, amikacina…).
   
    
2. Prevenir o retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica:
   
   
   - ​Hipertensión arterial: sabemos que es causa de enfermedad renal crónica, pero también consecuencia de la misma. Las cifras deben estar por debajo de 140/90, y en caso de pacientes diabéticos o con proteinuria significativa < 130/80.
   
   - Diabetes Mellitus: es la causa más frecuente de enfermedad renal terminal, por lo que es prioritario el control de la proteinuria. Del mismo modo, debemos optimizar el control metabólico para reducir el riesgo de progresión.
   
   - Obesidad: existe una asociación entre el sobrepeso y el riesgo de desarrollar enfermedad renal. La obesidad condiciona hiperfiltración glomerular, con el consiguiente incremento de la proteinuria, favoreciendo de este modo el desarrollo de enfermedad renal crónica. Además, los pacientes con importante sobrepeso retrasan la posibilidad de recibir un injerto renal.
   
   - Otros factores: la dislipemia y el tabaquismo contribuyen al desarrollo de enfermedad vascular y, por consiguiente, existe mayor riesgo de nefroangioesclerosis.
   
    
3. Tratar las complicaciones inherentes a la enfermedad renal:

   Entre las complicaciones derivadas de la enfermedad renal destaca la anemia, existiendo en la actualidad diversos fármacos para su control: desde el hierro intravenoso hasta los distintos tipos de eritropoyetinas, que permiten mantener los niveles de hemoglobina en rango según las distintas guías (entre 10 y 12 g/dl).

   Otra complicación frecuente es el hiperparatiroidismo secundario, que condiciona el aumento de la parathormona y un aumento del fosforo sérico. Todo ello supone un mayor riesgo de presentar calcificaciones vasculares. En la actualidad son múltiples los tratamientos posibles para controlar dicha alteración, siendo también muy importante seguir una dieta estricta baja en fósforo.

   Por último, se debe mencionar otra complicación relativamente frecuente, aunque varía en función de la causa que condicione la enfermedad renal: la acidosis metabólica, que obliga en muchas ocasiones a utilizar suplementos con bicarbonato sódico.

   
    
4. Preparar al paciente para el tratamiento sustitutivo renal:
   
   A medida que vemos que la enfermedad renal va progresando, debemos informar al paciente de todas las modalidades de tratamiento sustitutivo renal existentes en la actualidad: hemodiálisis en centro, hemodiálisis domiciliaria, diálisis peritoneal en sus dos modalidades manual y automática, trasplante renal y en, casos seleccionados, tratamiento conservador.
   
   Para ello informamos en la consulta de enfermedad renal crónica avanzada de todas estas modalidades y, tras decisión por parte del paciente, se remite a cirugía vascular en caso de hemodiálisis para realizar un mapeo del árbol vascular previo a la realización de fistula arteriovenosa.
   
   En caso de no poder realizar fístula por mal acceso vascular se plantearía la colocación de un catéter venoso central (predominantemente en la vena yugular interna derecha). En caso de decidir realizar diálisis peritoneal se programaría la colocación del catéter peritoneal.

Terapias domiciliarias

Existen dos tipos de técnicas de diálisis domiciliarias:

1- Hemodiálisis domiciliaria:
Se puede realizando mediante diversos esquemas, dependiendo de las condiciones del paciente: tres días a la semana realizar sesiones de 4 horas, como la diálisis convencional, o cinco o seis sesiones a la semana de 2 o 3 horas cada sesión, que es la opción más habitual.

Las hemodiálisis frecuentes ofrecen determinados beneficios: mantenimiento de la función renal residual, mayor control de la tensión arterial y del metabolismo mineral de los huesos y una mejoría en cuanto a la tolerancia de las sesiones.

También presenta ventajas sociales, como la eliminación de los tiempos de espera y el transporte. Por esto, a los pacientes les resulta más simple adaptar la diálisis a su vida, conciliándolo a la vida familiar y laboral, mejorando significativamente su calidad de vida.

2- Diálisis peritoneal:

Esta terapia se lleva a cabo a través de una membrana natural que tenemos todos los seres humanos, llamada peritoneo. Tiene la función de evitar fricciones entre las vísceras del abdomen. Esta técnica posee una alta concentración de vasos sanguíneos, por lo que ayuda a intercambiar solutos con el líquido de la diálisis. De manera que, si administramos un líquido de diálisis y lo mantenemos unas horas en contacto con el peritoneo, este puede realizar la limpieza de toxinas propia de la diálisis con la misma efectividad que en hemodiálisis. Para ello es preciso colocar un catéter peritoneal en el abdomen a través del cual se realizan los intercambios.

Existen básicamente dos modalidades de diálisis peritoneal: diálisis peritoneal continua ambulatoria o manual y diálisis peritoneal automatizada, que se realiza por la noche mientras el paciente duerme.

Esta modalidad de tratamiento sustitutivo renal presenta grandes ventajas respecto a hemodiálisis como son:

• Preservar el árbol vascular.
• Preservar más tiempo la función renal residual.
• Autonomía del paciente que permite mayor sociabilidad, manteniendo su actividad laboral la mayoría de las veces.
• Mejor control tensional.
• Mejor control del metabolismo óseo mineral.