La anemia en el paciente con enfermedad renal crónica

La anemia es una afección común en pacientes que padecen enfermedad renal crónica y tiene su origen en una mala regulación del metabolismo del hierro y de la eritropoyesis. Se ha relacionado con un aumento del riesgo de hospitalización, enfermedad cardiovascular, déficit cognitivo y mortalidad.

Para tratar la anemia, es fundamental valorar el estatus del hierro. Con relación al hierro, es importante decir que es un componente imprescindible por la capacidad que tiene a la hora de transportar oxígeno por todo el cuerpo y, además, también es un elemento esencial de la hemoglobina para la eritropoyesis.

¿Cuáles son las causas de la anemia?

Una persona sufre anemia cuando el nivel de hemoglobina es menor a 13 g/dl en los hombres y 12 g/dl en las mujeres que no están embarazadas.

En este sentido, las causas de la anemia pueden ser:

• Bajos niveles de hierro
• Inadecuada regulación del nivel de hierro (como ocurre en la enfermedad renal crónica)

En el 15-24% de los casos de enfermad renal crónica, la anemia se genera a causa de:

• Una producción inadecuada de eritropoyetina
• Por una mala regulación de la homeóstasis del hierro (por déficit funcional o absorción disminuida)
• Por una supervivencia disminuida de los glóbulos rojos

De esta manera, la enfermedad renal crónica se relaciona con un balance negativo de hierro a causa de una disminución de la ingesta de alimentos, una reducción de la absorción intestinal y pérdidas aumentadas. El déficit funcional es multifactorial, ocasionado principalmente por un secuestro de hierro por los macrófagos.

Tratamiento con hierro endovenoso

En muchas ocasiones, el tratamiento de la anemia en la enfermedad renal crónica es un reto, especialmente en pacientes con inflamación, diabetes tipo 2 o cáncer. En pacientes con insuficiencia cardíaca, administrar hierro es beneficioso independientemente de los niveles de hemoglobina. Sin embargo, el tratamiento preferido en la enfermedad renal crónica es la corrección parcial de la anemia con agentes estimuladores de la eritropoyesis. 

Cuando existe déficit funcional o absoluto de hierro, el tratamiento con hierro endovenoso u oral es fundamental por la pobre absorción intestinal de hierro y la mala tolerancia del tratamiento oral.

Los nuevos agentes estimuladores de la eritropoyesis son fármacos orales y pueden ser muy útiles en pacientes con dificultades para ser tratados, siendo igualmente efectivos en los que sufren inflamación subyacente. La anemia provocada por la inflamación prevalece en diferentes enfermedades crónicas (cáncer, enfermedades del corazón, enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide y enfermedad renal crónica). La inflamación se asocia con un déficit funcional de hierro, que ocurre cuando el hierro es secuestrado en órganos y la disponibilidad de este hierro almacenado está restringida. En pacientes con enfermedad renal crónica, la inflamación puede llevar a una pobre respuesta al tratamiento con hierro, especialmente al hierro oral, debido a la reducida absorción intestinal. Por este motivo, se recomienda hierro endovenoso para corregir la anemia si la ferritina es <500 ng/ml y la saturación de transferrina es <30%. 

Por otro lado, la causa más frecuente de enfermedad renal crónica es la diabetes, que se relaciona con inflamación generada por los niveles altos de glucosa, el aumento de los niveles de colesterol y la hipertensión arterial. La anemia en la enfermedad renal crónica secundaria a diabetes es más frecuente que en la enfermedad renal crónica no diabética. En este caso, el déficit de eritropoyetina contribuye al desarrollo de la anemia en diabetes. El tratamiento con hierro suele ser indicado antes que los agentes estimuladores de la eritropoyesis para mantener los niveles de hemoglobina. Este hecho se relaciona con una menor hospitalización y menor necesidad de transfusiones de sangre. Se ha observado que el tratamiento con empagliflozina, canagliflozina o dapagliflozina mejora la anemia en estos pacientes.