Avances y nuevas técnicas de microcirugía en Oftalmología

La Oftalmología es la especialidad encargada del diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades relacionadas con la visión. Los avances tecnológicos han permitido multitud de técnicas diagnósticas y quirúrgicas para solucionar muchos problemas visuales con resultados satisfactorios. El Dr. Gegúndez, referente en la especialidad, las explica.

Calidad de visión y bienestar están estrechamente relacionados. ¿Es la Oftalmología una de las especialidades con mayor impacto social?

La definición de calidad visual se asocia directamente a conceptos como calidad de vida o bienestar y el aumento de la esperanza de vida pone en evidencia enfermedades oculares muy frecuentes como la catarata, degeneración macular o el ojo seco. Hoy en día se puede detectar precozmente el glaucoma, la retinopatía diabética o la ambliopía, potenciales causas de ceguera. Los avances en investigación básica, clínica y tecnología permiten solucionar múltiples problemas y, consecutivamente, provocan gran impacto social y presión asistencial.

Complejidades de la Oftalmología derivadas de la especificidad anatómica y funcional del aparato visual

Los fundamentos de la Oftalmología radican en su gran especificidad y la necesaria división del trabajo. Es prodigioso que un espacio tan pequeño como el ojo pueda albergar tanta complejidad funcional y morfológica, lo que obliga a disponer de sofisticados medios diagnósticos y técnicas microquirúrgicas. Para poner en práctica estos conocimientos se requieren muchos años de formación y actualización continua. El conocimiento de las especialidades se ha ampliado de manera que hoy es inasequible para un único profesional. Esto hace que, actualmente, existan subespecialistas en retina, úvea, córnea o glaucoma.

¿En qué aspectos se centra ahora la investigación en Oftalmología?

Las principales líneas de investigación se centran en tratar la degeneración macular y otras retinopatías con anti-VEGF, así como en fisiopatología del ojo seco y sustitutos de la lágrima; en terapia génica para retinosis pigmentaria; etiología, diagnóstico precoz y nuevos fármacos para el glaucoma; tratamiento de la uveítis con anticuerpos anti-TNF y dispositivos de liberación intraocular; mejoras en láseres y técnicas de cirugía refractiva; cirugía de la catarata por microincisión (MICS); cirugía de la presbicia; trasplantes lamelares de córnea, limbo y tejido retiniano; terapia con células madre; factores que determinan el desarrollo y progresión de la miopía e investigación en visión artificial.

¿Qué es la uveítis? ¿Qué avances permiten diagnosticarla y tratarla?

La uveítis es la inflamación de la úvea –túnica media del ojo formada por el iris, cuerpo ciliar y coroides- e incluye muchas enfermedades provocadas por un mecanismo endógeno (autoinmune) o exógeno (básicamente infeccioso). La uveítis es una importante causa de ceguera en países desarrollados. En los últimos años se han incorporado, para diagnosticarla, técnicas como la PCR, la citología, la serología, las biopsias oculares y técnicas de imagen como la tomografía de coherencia óptica (OCT), la angiografía con verde de indocianina y biomicroscopia ultrasónica. En cuanto al tratamiento, destacan nuevos fármacos inmunomoduladores, agentes biológicos anti-TNF, dispositivos intraoculares de liberación de corticoides y anti-VEGF infravítreos.

La cirugía de cataratas cobra protagonismo en Oftalmología. ¿Qué avances relevantes se han producido en esta intervención?

Esta cirugía ofrece un gran nivel de complejidad, seguridad y eficacia. Por medio de la facoemulsificación microincisional (MICS) se pueden extraer las cataratas e implantar lentes intraoculares con incisiones de menos de 1,8mm. El desarrollo de nuevos equipos de ultrasonido, lentes y microinstrumentos, junto con las actuales técnicas quirúrgicas faco-refractivas, de anestesia tópica y sedación, permiten proporcionar una inmediata recuperación visual y práctica ausencia de postoperatorio, pero también ir más allá de sus propios fines curativos y neutralizar el defecto refractivo previo hasta el punto de alcanzar la emetropía, es decir, la completa reducción de la miopía, hipermetropía o astigmatismo.

¿Sigue sin existir un tratamiento eficaz para las cataratas?

Aunque se conocen bastante bien los mecanismos fisiopatológicos y las alteraciones bioquímicas por las que se desarrollan las cataratas seniles, seguimos sin disponer de un tratamiento farmacológico. Hace seis años comencé a estudiar la respuesta de cristalinos humanos frente a la acción de determinados enzimas proteolíticos y mucopolisacaridasas para poder diluirlos o provocar variaciones en su transparencia, pero los resultados fueron decepcionantes.

¿Qué problemas puede solucionar hoy la cirugía refractiva?

La corrección de los defectos de refracción (miopía, hipermetropía y astigmatismo) mediante láser excímer ha supuesto una auténtica revolución para la Oftalmología, al posibilitar la reducción de la dependencia de gafas o su completa supresión. Los láseres de última generación han ido mejorando en precisión y seguridad, disponiendo actualmente de un amplio abanico de técnicas con diferentes indicaciones. En este sentido, se realizan procedimientos sobre la córnea que corrigen hasta 8 dioptrías de miopía, 6 de hipermetropía y 5 de astigmatismo; y otros sobre el cristalino que pueden neutralizar defectos mayores mediante el implante de lentes fáquicas o la extracción del cristalino transparente y su sustitución por lentes monofocales, multifocales, tóricas o pseudoacomodativas, según los casos. Existen otras técnicas, tales como los anillos intraestomales para queratoconos y miopías leves con riesgo de ectasia, y las incisiones corneales o limbares que pueden realizarse durante la cirugía de catarata para corregir pequeños astigmatismos.

¿Y en qué casos se indica la cirugía de vítreo-retina?

Tecnologías como la vitrectomía 23-25 G, fuentes de luz Xénon, endoláseres, microinstrumentos de alta precisión, lentes de campo amplio, gases expansibles, compuestos perfluorocarbonados y sustitutivos vítreos han mejorado el pronóstico de los desprendimientos de retina, hemorragias vítreas, retinopatías diabéticas proliferantes, traumatismos oculares o complicaciones de la cirugía de catarata. La vitrectomía también posibilita el tratamiento de las membranas epirretinianas o el agujero macular.

Solucionar la presbicia, ¿qué innovaciones hay al respecto?

La presbicia o vista cansada es la pérdida de capacidad de acomodación del cristalino para modificar su curvatura y enfocar a distintas distancias. Suele desarrollarse a partir de los 40 años. Los tratamientos que hasta el momento han mostrado eficacia son el implante de lentes intraoculares multifocales o pseudoacomodativas, la monovisión alternante (corregir un ojo para lejos y el otro para cerca) y el tallado de una córnea multifocal mediante láser excimer. Sin embargo, ninguna de estas técnicas consigue restituir la acomodación fisiológica. Lo que hacen es reducir o anular los efectos de la presbicia sobre la visión de cerca, pero no están exentas de efectos indeseados como la pérdida de sensibilidad luminosa o la aparición de halos nocturnos. Si le sumamos un índice de riesgo/ beneficio no optimizado, nos encontramos ante un conjunto de técnicas que, por ahora, no pueden considerarse de aplicación universal.

La degeneración macular (DMAE) es el mayor reto de la Oftalmología. ¿Es la prevención algo fundamental? ¿Qué papel juegan los fármacos antiangiogénicos en su tratamiento?

En fases iniciales de DMAE, los fotorreceptores de la retina comienzan a acumular en su interior metabolitos de desecho, originando depósitos o drusas. Cuando la enfermedad avanza, se forman unos vasos sanguíneos anómalos que producen hemorragias, edema y pérdida de visión central. Si esto no se trata los fotorreceptores se sustituirán por un tejido cicatricial y la pérdida visual será irreversible. Además del envejecimiento, se han implicado las enfermedades cardiovasculares, el efecto de la radiación solar, el consumo de tabaco y alcohol y, ocasionalmente, cirugías intraoculares previas. La prevención es fundamental, debiéndose eliminar o tratar los mencionados factores, incorporar ejercicio moderado junto a una dieta equilibrada y someterse a exámenes periódicos de fondo de ojo. Muchos oftalmólogos añaden suplementos vitamínicos y minerales, aunque su eficacia preventiva no es compartida por toda la comunidad científica. Cuando la DMAE comienza a progresar y a dar síntomas hay que actuar sin demora. De ello dependerá su mejor pronóstico. El tratamiento que hasta la fecha ha demostrado mayor eficacia son las inyecciones intravítreas de los antiangiogénicos que, en los casos más precoces, pueden frenar o incluso revertir parcialmente el deterioro visual.

Avances en el diagnóstico precoz del glaucoma

En el campo del diagnóstico se han introducido nuevas tecnologías como la tomografía de coherencia óptica (OCT), polarimetría láser (GDx) y oftalmoscopia por láser de barrido (HRT). A ello hay que añadir uso de fármacos hipotensores oculares más potentes (prostaglandinas f2-alfa), asociaciones farmacológicas que posibilitan un mejor control y cumplimiento de los tratamientos y técnicas como la cirugía no perforante, implantes valvulares y “stents” trabeculares. Hoy en día, gracias a una mayor información, campañas y sensibilización colectiva, la hipertensión ocular y el glaucoma pueden detectarse a tiempo, permitiendo evitar o ralentizar el deterioro del campo visual.

¿Qué avances existen en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la córnea y superficie ocular?

Destaca el estudio de los mecanismos fisiopatológicos que provocan las alteraciones de la superficie ocular en el síndrome de “ojo seco”. Su mejor conocimiento nos permite aplicar compuestos artificiales, sustitutivos de la lágrima, más eficaces. Por otra parte, se han introducido nuevos fármacos de uso tópico frente a infecciones oculares externas, alteraciones recurrentes de la regeneración corneal y enfermedades autoinmunes de la superficie del ojo. También se han desarrollado nuevas técnicas de reconstrucción de la córnea como las queratoplastias lamelares, el trasplante de limbo, membrana amniótica y el “Cross-linking” para el queratocono y otras ectasias corneales.

¿La tecnología avanzada es a día de hoy la mejor aliada del oftalmólogo?

Es cierto que la Oftalmología depende de los avances técnicos pero no debemos olvidar que somos médicos y que tratamos con personas, no con máquinas. Debemos priorizar la calidad percibida y los valores hipocráticos más humanistas de la profesión, no solo los conocimientos y la calidad científico-técnica que, a priori, se le presuponen a un médico, y más en España, donde el nivel de la medicina es excelente. Nuestra capacidad para generar seguridad y confianza continúa siendo el mejor aliado para promover tranquilidad y satisfacción. Y a la inversa, el mayor júbilo para un doctor será obtener el reconocimiento de los pacientes. Tengo la suerte de poder contar, en el Hospital Sanitas La Moraleja, con un equipo de profesionales de gran calidad científica y humana, con idéntica filosofía.

¿Qué aplicaciones pueden tener en Oftalmología las células madre en un futuro?

Ya se está ensayando en humanos el implante de células madre adultas del epitelio límbico, con el fin de regenerar la córnea en casos de insuficiencia y pérdida de su transparencia por diferentes causas. También se están investigando células madre para regenerar iris y retina en aniridia y retinosis pigmentaria, aunque en estos últimos aún sin claras conclusiones.

¿Llegará la visión artificial?

En Estados Unidos ya se han probado ciertos dispositivos extraoculares que son capaces de transmitir impulsos eléctricos a la corteza cerebral y ser procesados en forma de cierto grado de percepción visual, aunque muy rudimentaria. Paralelamente se estudia la viabilidad de implantar en la retina un “chip” intraocular, dotado de fotodiodos que, recibiendo la señal desde el exterior mediante unas gafas especiales, enviaría impulsos eléctricos a la corteza occipital a través del nervio óptico, induciendo así la formación de imágenes.