Anemias en la infancia y adolescencia, ¿cuáles son las más comunes?

Durante el periodo de la juventud las formas más frecuentes de anemia son las debidas a carencias nutricionales o a factores de maduración celular que solo pueden adquirirse mediante la alimentación.

La anemia ferropénica y la anemia megaloblástica, las más comunes en niños por factores nutricionales

Entre ellas destacan la falta de hierro (anemia ferropénica) y la de nutrientes vitamínicos como vitamina B12 o el ácido fólico (anemia megaloblástica). La anemia ferropénica es la más frecuente y prevalente a nivel mundial, observándose fundamentalmente en mujeres pre-menopáusicas debido a la menstruación (hemorragia) y en niños en edad de crecimiento (hiperconsumo). En los países o zonas geográficas afectadas por una pobreza extrema, la anemia ferropénica obedece a una falta de ingesta de hierro por desnutrición infantil debida a la falta de ingesta de alimentos básicos y a la lactancia  exclusivamente materna. Sin suplementos de hierro muchos lactantes agotan sus depósitos de hierro a las 10-14 semanas.

¿Qué son las anemias raras y a cuántos niños suelen afectar?

Junto a las anemias por carencias nutricionales, muy frecuentes y siempre adquiridas, existen también las llamadas anemias raras, generalmente de origen congénito y cuya prevalencia en la población europea es inferior a 5 casos por cada 10.000 nacimientos. Las anemias raras suelen aparecer durante la infancia o la adolescencia y tienen en común la dificultad de su diagnóstico debido al poco conocimiento de las mismas por parte de los profesionales. Por ello una anemia rara es aquella cuyo diagnóstico es difícil porque forma parte esencial de una enfermedad rara (ER) de mecanismo desconocido o complejo.

Las anemias raras constituyen uno de los capítulos importantes y más actuales de la Hematología gracias a que la Comisión Europea (EC) les viene dedicando una atención preferencial desde el año 2002 mediante la creación y cofinanciación de una red europea dedicada a su estudio y diagnóstico. Esta red se conoce con el nombre de ENERCA, que significa “European Network for Rare and Congenital Anemias” o Red Europea de Anemias Raras y Congénitas, cuyo coordinador es el autor del presente artículo. Desde 2016, y gracias a la creación de la Red Europea de Enfermedades Raras (ERN), ENERCA se ha integrado en una red europea más amplia que incluye no solo a las anemias sino también a todas las enfermedades hematológicas raras en general, y que se conoce con el nombre de  EuroBloodNet.

Tipos de anemias raras en niños y adolescentes

Algunas de las anemias raras más comunes son:

1. Las hemoglobinopatías o defectos de la hemoglobina, componente fundamental del hematíe. Las hemoglobinopatías pueden obedecer a defectos congénitos de síntesis de las cadenas de globina (talasemia) o a anomalías estructurales de las mismas (hemoglobinopatías estructurales). En el momento de nacer, del 55 al 90% de la hemoglobina es fetal (HbF), compuesta por dos cadenas de globina gamma (alfa2gamma2) y dos cadenas de globina alfa. Tras el nacimiento disminuye la producción de cadenas gamma y aumenta la producción de cadenas beta hasta que se hace predominante la hemoglobina del adulto (HbA). La alfa-talasemia se produce por la disminución o ausencia de síntesis de cadenas alfa, y la beta-talasemia por la disminución o ausencia de cadenas beta. Las alteraciones estructurales de la hemoglobina (hemoglobinopatías) son mutaciones de las cadenas alfa y beta, siendo las más conocidas las mutaciones de la cadena beta, destacando la hemoglobinopatía S (HbS), que produce la anemia falciforme y la hemoglobinopatía C, que produce una anemia moderada con abundantes hematíes en diana. La concentración de beta-globina suele ser baja al nacer, cosa que hace que la beta-talasemia y las hemoglobinopatías estructurales de cadena beta no se manifiesten durante el periodo neonatal sino transcurridos 3-4 meses.
2. Otro ejemplo de anemias raras son los trastornos de la membrana del hematíe, casi siempre de origen congénito por mutaciones de los genes que sintetizan las proteínas de  membrana y que constituyen otra causa de hemolisis crónica que, generalmente, se diagnostica durante la infancia o adolescencia. Estos trastornos producen  alteraciones de la forma del hematíe que facilitan el diagnóstico, siendo las más frecuentes la esferocitosis hereditaria (EH), la eliptocitosis congénita (EC) y la estomatocitosis congénita (EsC). Todas estas alteraciones se acompañan de una disminución de la capacidad de los hematíes para deformarse (deformabilidad), debido a lo cual quedan atrapados en el bazo, donde son destruidos, y desaparecen  prematuramente de la circulación (hemólisis).
3. Finalmente, las anemias raras menos frecuentes o muy raras son las que obedecen a defectos de las enzimas eritrocitarias (eritroenzimopatias). La mayoría de estas pertenecen a la glucolisis anaerobia o al metabolismo oxidativo del hematíe y prácticamente todas ellas se transmiten con carácter autosómico recesivo, excepto el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), una enfermedad ligada al sexo (cromosoma X) y que afecta a más de 400 millones de personas en todo el mundo. El déficit de G6PD lo padecen los varones (hemicigotos) y lo transmiten las mujeres (heterocigotas), pero muchos de los portadores no saben que tienen el déficit hasta que entran en contacto con un agente oxidante, que puede ser un medicamento (por ejemplo, el ácido acetilsalicílico o aspirina) o un alimento como las habas (fabismo).  Esta enzimopatía se caracteriza por su polimorfismo, es decir, tener muchas formas o variantes moleculares diferentes que muestran prevalencia por las poblaciones del litoral Mediterráneo, África y Oriente Medio. Las variantes más comunes son la G6PD A (-), propia (aunque no exclusiva) de la raza negra, y la G6PD B (-) “Mediterránea”, propia de los poblaciones que rodean el mar Mediterráneo. Ambas variantes cursan con crisis de hemolisis tras tomar algún agente oxidante medicamentoso o habas. Fuera de estas crisis el déficit de G6PD es prácticamente siempre asintomático.
4. Al déficit de G6PD le sigue en frecuencia el déficit de piruvatocinasa (PK), una enzimopatía que se transmite con carácter autosómico recesivo, y que es relativamente más frecuente en poblaciones del norte europeo. Es una eritroenzimopatia prevalente en la raza blanca, con una frecuencia aproximada de 1 caso por cada 20.000 nacimientos y, a diferencia del déficit de G6PD, cursa con hemólisis y anemia crónica, de intensidad variable, durante toda la vida que, a veces, requiere la administración de sangre (transfusiones). No existe tratamiento, excepto el trasplante de médula ósea (TMO), relativamente agresivo, por lo que en la gran mayoría de casos se ha de recurrir a tratamientos paliativos como las transfusiones.  En la actualidad se está ensayado el uso de un activador alostérico de la enzima (Mitapivat) que, administrado por vía oral, muestra resultados alentadores.

¿De qué manera afectan las anemias a los niños y sus familias?

En resumen, la anemia constituye un grave problema de salud durante la infancia y adolescencia debido a sus efectos adversos sobre la salud mental y desarrollo físico en esta importante etapa de vida humana. El manejo de la anemia en estas circunstancias depende mucho de la intensidad de los síntomas porque si esta no es crítica, los niños a adolescentes no suelen ser derivados a la consulta del pediatra, por lo que el diagnóstico y tratamiento de la anemia puede retrasarse hasta que se agudiza el cuadro anémico.

Debe tenerse siempre en cuenta que la causa más frecuente de la anemia durante la infancia y la adolescencia es la deficiencia de hierro, pero que no es la única. Estas anemias de origen nutricional, en general de baja expresión, se tratan con éxito mediante la administración de hierro y otros nutrientes, como ciertas vitaminas (VitB12 y ácido fólico). En la adolescencia, sin embargo, los síntomas relativamente comunes pueden ocultar enfermedades raras subyacentes que conducen a un diagnóstico erróneo y retrasan el tratamiento. En esta situación se encuentran las llamadas anemias raras que, debido a su baja prevalencia y falta de conocimientos, suelen conllevar una inadecuada atención sanitaria, con importantes retrasos en el diagnóstico y tratamiento.

Algunas anemias raras con importante disminución de la concentración de hemoglobina pueden ocasionar una afectación de la calidad de vida del niño o adolescente, con posible pérdida de autonomía condicionada por el carácter crónico de anemia que, a veces, se ve agravado por una afectación multisistémica o multiorgánica que, en los casos más graves, pude conllevar la muerte del paciente. El hecho de que en prácticamente todos los casos no exista un tratamiento curativo fácilmente aplicable añade ansiedad al alto nivel de dolor y sufrimiento que soportan los pacientes y sus familias.

En un niño o adolescente una anemia rara con manifestaciones clínicas importantes no solo afecta al paciente sino también a sus familiares más próximos, especialmente los padres y a los sistemas de salud pública creando, con ello, un importante problema socio-sanitario. Hematólogos y pediatras tienen que ser conscientes de esta situación especial y tomar las medidas necesarias cuando una anemia no puede ser diagnosticada mediante los procedimientos convencionales, procurando hacer todo lo posible para establecer el diagnóstico lo antes posible. Acudir a la ayuda de redes europeas como por ejemplo, ENERCA, puede ser una posible solución al problema clínico creado por esta situación.