Diabetes: todo lo que debemos saber

En 1997, la American Diabetes Association (ADA) definió la diabetes mellitus (DM) como un síndrome clínico dentro del cual se engloban diferentes entidades nosológicas. Este nuevo concepto de enfermedad diabética fue ratificado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998.

Su definición indica que se trata de un grupo de enfermedades metabólicas cuyo nexo en común es la hiperglucemia secundaria a un déficit de la secreción de insulina, al defecto de su actividad metabólica o a ambos. En cuanto a la insulina, esta es una hormona que produce el páncreas. Su principal función es el mantenimiento de los valores adecuados de glucosa en sangre. Permite que la glucosa sea transportada al interior de las células, en donde se transforma en energía para que funcionen los músculos y los tejidos. Asimismo, permite que las células almacenen glucosa para poder utilizarla cuando sea necesaria.

Así, podemos distinguir los siguientes tipos de diabetes:

• DM tipo 1 (Diabetes Mellitus tipo 1): en esta se destruyen por completo las células Beta del páncreas, las cuales son las encargadas de producir insulina. Aparece generalmente en niños, aunque también puede iniciarse en adolescentes y adultos. No depende de antecedentes familiares y en muchos casos aparece bruscamente. Se produce una destrucción de las células que producen la insulina en el páncreas (las células beta) por autoanticuerpos. Se investigan los factores que influyen en este proceso, dado que no está claramente establecido.
• DM tipo2 (DM tipo 2): surge en la edad adulta, su incidencia aumenta en personas de edad avanzada y es unas diez veces más frecuente que la tipo 1. En ella se produce una disminución de la acción de la insulina, de forma que, aunque haya mucha, no puede actuar. En definitiva se da "un componente mixto”: por un lado, hay menos insulina que secreta el páncreas y por otro, esta insulina funciona peor en los tejidos (es lo que denominamos “resistencia a la insulina”). La principal causa de la DM tipo 2 es la obesidad, dado que el tejido graso produce determinadas sustancias que disminuyen la sensibilidad de los receptores de la insulina. Dado que la obesidad ha crecido de forma muy significativa en España, también lo ha hecho este tipo de diabetes.
• Diabetes mellitus gestacional (DMG): diagnosticada durante el segundo o tercer trimestre del embarazo, no existente antes de la gestación.

Los pacientes que debutan con diabetes suelen desarrollar los llamados síntomas “cardinales” de la diabetes que son “poliuria” (orinar con gran frecuencia y en gran cantidad), “polidipsia” (se bebe agua en gran cantidad, debido una importante sensación de sed) y “polifagia” (comer de forma constante por un gran sensación de hambre). Al realizar una glucemia basal (medir glucosa en ayunas) esta suele estar elevada. Estos síntomas pueden no aparecer en la diabetes tipo 2 y en esta, la glucemia basal puede estar normal o un poco por encima de los valores normales. La tipo 1, que habitualmente aparece en niños o adultos jóvenes, no se relaciona con el sobrepeso y puede debutar con una situación grave con acidosis metabólica que requiere tratamiento urgente en un hospital; es la llamada “cetoacidosis diabética”.

Debería hacerse un despistaje de DM tipo 2 en todos los pacientes obesos o con sobrepeso, mediante la determinación de un valor que se denomina hemoglobina Glicosilada (HbA1c). Este valor (que se expresa en %) nos indica cual ha sido el control de la diabetes en los últimos 3 meses. Valores iguales o mayores de 6.5% de HbA1c son diagnósticos de DM, independientemente de la cifra de glucosa basal.

La ADA recomienda realizar este análisis de forma rutinaria en personas mayores de 45 años y que tengan sobrepeso o cualquier otro factor de riesgo de enfermedad cardíaca o diabetes como por ejemplo un estilo de vida sedentario, antecedentes familiares de DM tipo 2 o personales de Diabetes gestacional, o cifras de presión arterial sanguínea por encima de 140/90 mm Hg.

Hay una situación previa al desarrollo de la DM tipo 2 que es la llamada prediabetes (se caracteriza por glucemias basales que pueden ser normales y HbA1c ≥ 5.8% y < de 6.5%). En esta situación, que es previa al desarrollo de la DM tipo 2, la disminución del sobrepeso, puede frenar esta evolución.

Criterios diagnósticos de Diabetes Mellitus

• Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl.
• HbA1c (hemoglobina glicosilada) ≥ 6,5 %.
• Glucemia plasmática a las 2 horas del test de sobrecarga oral a la glucosa ≥ 200 mg/dl.
• Glucemia plasmática ≥200 mg/dl en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.

Cualquiera de estos criterios es suficiente para el diagnóstico de DM.

El tratamiento

La dieta por supuesto es un elemento primordial, una dieta de no más de 1500 kcal diarias, exenta de azucares refinados y con un adecuado aporte de proteínas, lípidos e hidratos de carbono. Una dieta en definitiva variada, con un importante aporte de verdura, fruta y fibra.

El objetivo del tratamiento farmacológico en la diabetes es el tratamiento de la hiperglucemia.

La DM tipo 1 y la DM gestacional han de tratarse inevitablemente con insulina o análogos de insulina. Normalmente se combinan insulinas basales con insulinas rápidas.

En la DM tipo 2, tenemos un gran arsenal de fármacos para el tratamiento de la hiperglucemia. La mayor parte de los fármacos que se emplean son orales, y pueden usarse en monoterapia o combinando varios fármacos. Otros medicamentos son parenterales como los GLP-1 y son capaces de disminuir el peso corporal por el efecto que tienen sobre el vaciado gástrico. Estos últimos fármacos junto con los glucosúricos (ISGLT-2), que también disminuyen el peso, tienen unos demostrados efectos de protección cardiovascular y nefroprotección.

Finalmente también pueden emplearse las insulinas o análogos de insulina, tanto basales como rápidas o ultrarápidas, que pueden combinarse con fármacos orales, sobre todo las primeras.

En la DM tipo 2 la cirugía bariátrica (reducción del estómago) está indicada en casos seleccionados de diabetes y obesidad.

En la DM tipo 1 las bombas con infusión continua de insulina subcutánea se están usando en algunos casos con gran éxito, dado que simulan una secreción fisiológica de esta hormona en el organismo.

El seguimiento del control de la diabetes se basa en conseguir unas cifras de HbA1c lo más cercanas posibles a 6% o incluso por debajo de este valor y glucemias basales en torno a 100-120 mg/dl.

El buen control tanto de la DM tanto tipo 1, como la DM tipo 2, repercute en la disminución de eventos cardiovasculares (ictus, infarto o isquemia arterial periférica). Hay que tener en cuenta que la DM, es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular.

Además la DM tipo 2 es la principal causa de enfermedad renal crónica en el mundo que conduce a la necesidad de diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal). El mal control de la diabetes se relaciona directamente con la retinopatía periférica, que es una de las principales causas de ceguera en el mundo. La neuropatía diabética es una lesión fundamentalmente de los nervios periféricos, tanto motores como sensitivos, que produce síntomas dolorosos en las extremidades, que empeora notablemente la calidad de vida de los diabéticos.