El cada vez más habitual Virus del Papiloma Humano (HPV)

El Virus del Papiloma Humano (HPV) es un virus en el ADN de la familia Papillomaviridae. Actualmente, existen más de 100 tipologías distintas que presentan una alta especificidad para infectar el tejido epitelial de la especie humana (ya sea piel o mucosa, además de algunas especies animales). En los países occidentales representa la enfermedad de transmisión sexual (ETS) más frecuente.

Hay evidencias de que al menos el 50% de los hombres y mujeres sexualmente activos serán expuestos alguna vez a este virus, aunque se piensa que esta exposición abarcaría a toda la población sexualmente activa.

La transmisión se da imprescindiblemente con el contacto directo entre el epitelio infectado y el que va a ser infectado. La situación más frecuente es el contacto sexual, aunque no necesariamente tiene que haber penetración, puesto que el mero contacto entre genitales posibilita la infección. De hecho, el uso de preservativo tampoco previene el contagio completamente, sino solo hasta un 70%. Otra posible vía de trasmisión es el canal del parto, vía vaginal de la madre al recién nacido.

La gran mayoría de las infecciones por este virus cursan de manera completamente asintomática. El tiempo de aclaramiento del virus, es decir, el periodo que trascurre hasta que las células epiteliales infectadas dejan de estarlo oscila entre 6 y 24 meses. Sin embargo, en un porcentaje de casos, esta infección predispone a lesiones que acabarán produciendo procesos tumorales epiteliales de estirpe escamosa.

En algunos casos esta infección puede perpetuarse de manera silente, reactivándose la infección ante factores de inmunodepresión:

• Edad avanzada.
• Inmunodeficiencias adquiridas como VIH, diabetes, trasplantados, etc.

Relación VIH y HPV bidireccional demostrada mediante estudios

• Incidencia y prevalencia HPV mayor en sujetos VIH y viceversa.
• VIH disminuye el aclaramiento del HPV y favorece la oncogénesis.

Con todo ello, se han descrito diversos factores de riesgo que posibilitan el contagio, siendo el más destacado la actividad sexual y, destacando, la promiscuidad sexual tanto del sujeto como de las parejas sexuales de los mismos.

Igualmente, existen unos factores predisponentes a la progresión cancerosa de la infección, siendo los más importantes:

• Infección persistente (ya sea del mismo subtipo HPV u otro).
• Inmunodeficiencias, tanto primarias como adquiridas, ya mencionadas.

Epidemiología

La prevalencia del VPH en la población femenina general se sitúa entre el 10-15% a partir de los 30-35 años a nivel mundial, con importantes diferencias entre países. En España, en cambio, la tasa media se sitúa alrededor del 3%.

En cuanto a edades, las tasas de VPH son más altas entre los adolescentes con una prevalencia a los 25 años del 25%. Y en estudios realizados en mujeres adolescentes que eran negativas para el VPH, se observó que un 30-55% se positivaron en un período de entre 1-3 años.

En hombres jóvenes, en cambio, la prevalencia de infección por VPH está peor establecida, pero por la dificultad que se tiene para obtener muestras adecuadas. No obstante, se estima que los índices deben ser similares a los de las mujeres, entre un 16-45%.

Patogenia

Cabe destacar que la mayoría de virus HPV no causan ningún síntoma, desconociendo el sujeto infectado que es portador del mismo. Sabemos, eso sí, que entre 30 y 40 subtipos de HPV infectan la región anogenital.

Se han relacionado ciertos subtipos de HPV con algunas patologías, de modo que se pueden dividir en virus HPV de alto riesgo oncológico y de bajo riesgo oncológico.

La infección persistente de los HPV denominados de alto riesgo (diferentes de los que causan verrugas) puede evolucionar y producir lesiones precancerosas y cáncer invasivo. Entre el primer grupo destacan los subtipos 16 y 18, fuertemente relacionados con el cáncer cervical y anal, principalmente (además del peneano, vulvovaginal y orofaríngeo). Por ejemplo, la infección con VPH es la causa principal de casi todos los casos de cáncer cervical, aunque en la mayor parte de las infecciones de este tipo de virus no produce ninguna patología.

Entre el segundo grupo se encuentran los subtipos llamados de bajo riesgo oncológico, responsables de las lesiones benignas causadas por el HPV como el Condiloma acuminado, destacando los subtipos 6 y 11. Aun así, en ocasiones se desarrolla cánceres en sujetos infectados con estos subtipos por lo que el estar infectados por ellos no exime del riesgo de desarrollar un cáncer escamoso.

Patología benigna del HPV

Como ya hemos comentado, la infección por HPV puede provocar tanto patología benigna como maligna. Entre la benigna, puede causar:

• Verrugas no genitales: HPV 1, 2, 4. Amplia afectación oblación infantil (10%, pico entre 12-16 años), siendo rara en la edad adulta.
• Verrugas genitales (condilomatosis): estudios poblacionales establecen cifras dispares en cuanto a su prevalencia entre la población sexualmente activa entre los 17-33 años, oscilando entre el 1% de EEUU hasta el 10% en países escandinavos, siendo el pico de incidencia entre los 20-24 años. Fuerte relación con los subtipos HPV de bajo riesgo oncológico, siendo el 90% causado por los subtipos 6 y 11. Nuevamente, el principal factor de riesgo para su aparición es la promiscuidad sexual.
• Papilomatosis recurrente respiratoria: resultado de la adquisición del HPV por parte del recién nacido en el canal del parto.

Patología maligna del HPV

El Virus del Papiloma Humano se asocia a múltiples cánceres epiteliales de estirpe escamosa. Muy estrechamente se relaciona con el cáncer de cérvix, en el que se atribuye la práctica totalidad de los mismos al HPV (99’7%, subtipo 16 50%, 18 20%), seguido del cáncer anal, causado por este virus en el 88% de los casos (subtipos 16 y 18 70-85%). Otros cánceres genitales con los que se lo ha relacionado como agente causal son el de pene (30-50%), vagina (70%) y vulva (43%). Además, es el agente causal del cáncer de orofaringe de estirpe escamosa.

Detección del HPV

Existen diversas técnicas de detección del HPV:

• Detección DNA:
  • HC2 (Hybrid Capture 2.
  • Cervista.
  • Cobas 4.800 PCR.
• Detección RNA:
  • Busca la expresión del RNAm de los oncogenes E6 o E7.
• Marcadores celulares.

Los test de detección de marcadores celulares emplean mecanismos diversos. La expresión de la proteína E7 del Virus del Papiloma Humano provoca un aumento de la proteína p16 celular, hallándose esta elevada en las lesiones de alto grado. Asimismo, también pudiéndose detectar con tinciones inmunohistoquímicas que ayuda a distinguir entre CIN de alto grado y metaplasias escamosas inmaduras (las cuales no son precancerosas ni guardan relación con el HPAV).

Este test aún no está aprobado por la FDA, pero en diversos estudios demuestra mayor sensibilidad y no menor especificidad que la citología cervical Papanicolau para detectar displasias de alto grado.