Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial (HTA)

La medición de la presión arterial en el entorno clínico para diagnosticar la hipertensión arterial (HTA) está siendo cada vez más cuestionada. Esta técnica se percibe como limitada ya que solo proporciona datos de un momento específico y está sujeta a diversas distorsiones. Por esta razón, las guías de práctica clínica del American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA 2017) en Estados Unidos y las del European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH 2018) en Europa sugieren la evaluación de la presión arterial en un entorno ambulatorio para confirmar un diagnóstico de HTA.

Desde 2011, las directrices del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) en el Reino Unido ya aconsejaban el uso de monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) para confirmar la HTA. Esta recomendación ha sido posteriormente adoptada por otras guías nacionales.

En el ámbito local, se aconseja la confirmación del diagnóstico de HTA mediante mediciones estandarizadas repetidas en la consulta o por medio de métodos ambulatorios como la MAPA o la automedición domiciliaria de la presión arterial (AMPA).

Una vez que se ha realizado el diagnóstico, el paso siguiente es filiar la causa a través de anamnesis y exploraciones físicas.

Exploración física básica en el paciente con hipertensión

Mediciones Antropométricas.

• Se realiza la medición del peso y la altura con instrumentos calibrados como básculas y estadiómetros, seguido por el cálculo del índice de masa corporal (IMC).
• Se mide el perímetro de la cintura.
   

Indicadores de daño a órganos

• Evaluación neurológica y cognitiva.
• Revisión del fondo del ojo, especialmente en casos de hipertensión de grados 2-3.
• Examen del corazón y de las arterias carótidas.
• Examen táctil de las arterias periféricas.
• Registro de la presión arterial en ambos brazos (al menos una vez).
   

Indicios de Hipertensión Arterial Secundaria

• Presencia de manchas tipo café con leche o neurofibromatosis (indicativo de feocromocitoma).
• Auscultación en el tórax y abdomen (detectar soplos por coartación de la aorta o enfermedad renovascular).
• Palpación de masas en el abdomen (poliquistosis renal).
• Comparación de la presión arterial o pulsos entre brazos y piernas (coartación de la aorta).
• Síntomas de enfermedades tiroideas.
• Síntomas de enfermedad de Cushing.
• Signos de acromegalia.

Fuente: Basado en Williams B, et al. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.

Exploraciones complementarias en el paciente con hipertensión

• Pruebas de laboratorio habituales
  • Análisis de sangre completo.
  • Medición de glucosa en ayunas y hemoglobina glicosilada (HbA1c).
  • Niveles de creatinina en suero y estimación del filtrado glomerular (FGe).
  • Nivel de ácido úrico en suero.
  • Concentraciones de sodio y potasio en suero.
  • Perfil lipídico: colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos en suero.
  • Niveles de TSH.
  • Análisis de orina: evaluación sistemática, sedimento y relación albúmina/creatinina.
     
• Electrocardiograma. Electrocardiograma de 12 derivaciones.

Fuente: Basado en Williams B, et al. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.

Exámenes complementarios avanzados en pacientes con hipertensión

Ecocardiograma

Análisis de la estructura y función cardíaca, recomendado para informar decisiones terapéuticas.
 

Ecografía Carotídea

Detección de ateromatosis o estenosis, recomendada en pacientes con enfermedad cerebrovascular o arterial periférica.
 

Ecografía Abdominal/Estudio Doppler

• Evaluación de riñones y exclusión de obstrucciones urinarias, recomendada en hipertensión con enfermedad renal crónica (ERC).
• Examen de la aorta abdominal, aconsejado en enfermedad vascular periférica.
• Estudio Doppler de arterias renales, sugerido en sospecha de hipertensión renovascular, especialmente en asimetría renal.
• Examen inicial de glándulas suprarrenales, recomendado en sospecha de hipertensión secundaria de origen adrenal (TC o RNM para mayor detalle).
   

Índice Tobillo-Brazo

Evaluación de enfermedad arterial periférica.
 

Velocidad de Onda de Pulso

Medición de la rigidez aórtica, útil para evaluar ateroesclerosis.
 

Pruebas de Función Cognitiva

Evaluación cognitiva, indicada en sospecha de deterioro cognitivo.
 

Imágenes Cerebrales

Examen de posibles lesiones isquémicas o hemorrágicas, recomendado en antecedentes de enfermedad cerebrovascular o deterioro cognitivo.

Fuente: Basado en Williams B, et al. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-104.

Tratamiento de la hipertensión arterial (HTA)

El primer paso es delimitar una estrategia terapéutica, y ha de estimarse el riesgo cardiovascular. Una vez que este riego cardiovascular ha sido determinado y se ha establecido la causa, se debe tratar esta causa e iniciar el tratamiento hipotensor, así como un cambio en el estilo de vida, en la dieta, actividad física…

La elección del tratamiento depende de las características clínicas del paciente.
 

Evaluación del riesgo cardiovascular en personas que aparentemente están sanas

• Menores de 50 años: riesgo varía de bajo a alto. Se utiliza SCORE2 para calcular el riesgo cardiovascular (RCV) a 10 años. Se emplea el modelo LIFE-CVD para entender mejor los riesgos y beneficios del tratamiento a lo largo de la vida.
• Entre 50 y 69 años: riesgo varía de bajo a muy alto. Se aplica el mismo método de evaluación que en menores de 50 años.
• 70 años o más: al igual que los anteriores, el riesgo varía de bajo a muy alto y se emplea el mismo método de evaluación.
   

Pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC)

• ERC moderada: se considera de alto riesgo, pero no se aplica una herramienta de evaluación específica.
• ERC grave: catalogados como muy alto riesgo sin una herramienta de evaluación específica.
   

Hipercolesterolemia familiar

• Se caracteriza por altos niveles de colesterol, considerado de alto riesgo, pero sin una herramienta de evaluación específica.
   

Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2

• Diabetes bien controlada y de corta duración (menos de 10 años), sin daño en órganos y sin otros factores de riesgo: Riesgo moderado, sin una herramienta de evaluación específica.
• Diabetes sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) y/o daño grave en órganos, y que no cumplen los criterios para riesgo moderado: Riesgo alto. Se emplea la escala de riesgo ADVANCE o modelo DIAL para estimar el riesgo residual de ECV a 10 años.
• Diabetes con ASCVD y/o daño grave en órganos: Riesgo muy alto. Se utiliza la escala de riesgo SMART para pacientes con RCV establecido o la escala EUROASPIRE para enfermedad cardiaca coronaria, para estimar el riesgo a corto plazo.

Fuente: adaptado de Visseren FLJ, et al.; ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. Eur Heart J 2021 Sep 7;42(34):3227-37.

Actualizaciones en hipertensión arterial

Del Estudio SPRINT a las Nuevas Guías KDIGO 2021

El estudio SPRINT fue una investigación importante que comparó dos estrategias para manejar la presión arterial sistólica (PAS): una más intensiva (menos de 120 mmHg) y otra estándar (menos de 140 mmHg). El objetivo era ver cuál estrategia reducía mejor el riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Las guías KDIGO 2021 actualizaron las metas de presión arterial para pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), incluyendo:

• Para pacientes con ERC, con o sin diabetes, que no están en diálisis: se sugiere mantener la PAS por debajo de 120 mmHg si el paciente lo tolera.
• Uso de Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina (RASi): se recomienda para pacientes con ERC y alta albuminuria, con o sin diabetes.
• Para pacientes trasplantados renales con hipertensión: la meta es mantener la PAS por debajo de 130 mmHg y la presión arterial diastólica (PAD) por debajo de 80 mmHg. Se sugiere empezar el tratamiento con ciertos medicamentos específicos.

Algoritmo de tratamiento

El manejo de la hipertensión en pacientes con ERC generalmente implica el uso de RASi, a menudo en combinación con otros medicamentos como diuréticos o calcioantagonistas. Otras opciones pueden incluir alfabloqueantes, betabloqueantes y más, pero su uso es menos común.

Prioridades según eficacia

• Uso de RASi: deben usarse en la máxima dosis tolerada, ya que es la más beneficiosa según los estudios.
• Monitoreo: es importante revisar la presión arterial, creatinina sérica y potasio del paciente de 2 a 4 semanas después de empezar o aumentar la dosis de RASi.
• Manejo de efectos secundarios: si hay hiperpotasemia (alto nivel de potasio) debido al RASi, se deben tomar medidas para reducirlo sin dejar de usar el medicamento.
• Consideraciones especiales: si hay una caída significativa en la función renal o problemas graves como hipotensión sintomática o hiperpotasemia incontrolable, se debe considerar ajustar la dosis o suspender el uso de RASi.