Todo lo que necesitas saber acerca de la lumbalgia

El prestigioso Dr. Pajuelo Gallego, especialista en el tratamiento del dolor y responsable de la Unidad de Tratamiento del Dolor del Hospital Fátima, resuelve todas las dudas acerca del dolor lumbar: sus causas, las opciones de tratamiento, los especialistas que participan, entre otros datos fundamentales.

¿Qué es el dolor lumbar?

La lumbalgia o dolor lumbar es la sensación dolorosa circunscrita a la columna lumbar que impide su movilidad normal. Podemos diferenciar dos tipos de lumbalgia:

• Lumbalgia aguda: si dura menos de 3 meses.
• Lumbalgia crónica: a partir de los 3 meses, cuando se acompaña de intolerancia al esfuerzo, con o sin afección de las extremidades inferiores.

Es importante tener en cuenta el siguiente dato: el 80% de la población padecerá lumbalgia en algún momento de su vida.

 ¿Es el dolor lumbar lo mismo que la lumbalgia?

En principio lo podemos considerar la misma nosología. Por encima de la nomenclatura básica, lo mas importante es que los distintos actores de la asistencia sanitaria a estos pacientes: médicos generales, traumatólogos, rehabilitadores, neurocirujanos fisioterapeutas, psicólogos y psiquiatras y médicos del dolor (sean o no anestesiólogos), pudiéramos definir bien esta patología en sus distintas presentaciones para dar una respuesta única y coherente para el paciente que la sufre sea de forma aguda o crónica.

¿Por qué aparece este tipo de dolor?

La sintomatología mecánica es definitoria de las lumbalgias primarias, en las que en un discreto porcentaje (hasta el 5%) encontraremos una causa de lumbalgia específica:

• Alteraciones estructurales del disco (protrusión o hernia).
• Afectación de las articulaciones interapofisarias (degenerativas, traumáticas).
• Alteraciones de la biomecánica de la columna lumbar (escoliosis) y pérdida del llamado balance sagital e incidencia pélvica. Estos dos conceptos cobran actualmente un papel decisivo para analizar las causas de la cronificación del dolor lumbar, así como de las correcciones de estos balances de manera quirúrgica o no quirúrgica (fisioterapia).
• Alteraciones de las estructuras miofasciales (cuadrado lumbar, patología glútea, etc.).

Pero la inmensa mayoría (60-80%), dada la ausencia de causa aparente, se clasificará como lumbalgia inespecífica.  En este entorno, el tratamiento conservador, con reposo relativo ejercicios dirigidos y tratamiento analgésico de primer escalón, son las recomendaciones generalizadas.

¿Tiene la misma incidencia en hombres y mujeres?

Una entidad patológica orgánica con un entorno subjetivo como el dolor tiene datos epidemiológicos en uno u otro sentido, pero en general la incidencia es la misma en cuestión de sexo.

¿Puede prevenirse el dolor lumbar?

En lo que se refiere a la lumbalgia inespecífica (80%) hay una participación significativa de las posturas inadecuadas, los microtraumatismos recurrentes y la pérdida de la musculatura paravertebral y abdominal. Se suman a estas causas en un buen número de pacientes alteraciones psíquicas influyentes, y en ocasiones causas desconocidas.

La evolución clínica de la lumbalgia inespecífica es espontanea hacía la curación, normalmente en una semana en el 50% de las mismas, y en el 90%, al mes.

En el 10% de los pacientes persistirá el dolor a los 6 meses, y en un 50% recurrirá́ el dolor en los siguientes 4 años.

En la ciática, si acompaña al dolor lumbar, aunque su curación es más dificultosa, el 50% de los pacientes está libre de síntomas al cabo de un mes.

¿Y en actividades que requieren esfuerzo en la zona lumbar?

Las actividades que desde el punto de vista biomecánico aparten a la columna de su balance sagital equilibrado (en forma de “S”) afectaran en mayor medida a los fenómenos de sobrecarga de las estructuras que perpetúan el dolor lumbar a nivel de los discos intervertebrales y las articulaciones cigapofisarias.

Indudablemente el refuerzo de la musculatura de la espalda previene la desviación posicional del balance sagital hacia la anormalidad. Igualmente, la reeducación posicional resulta de vital importancia en muchos pacientes.

¿Cómo puede ayudar un especialista en dolor a tratar este problema?

Mas que ayudar la palabra a emplear sería como puede participar en la valoración del paciente con dolor lumbar y en el tratamiento de esta entidad patológica.

En concreto, en el momento actual, la multidisciplinariedad, palabra que se utiliza en ocasiones para enmascarar la peregrinación incoherente de los pacientes con dolor lumbar crónico de un especialista a otro, se está dimensionando, como con otras patologías médicas y quirúrgicas, en un contexto de recomendaciones de diagnósticos y terapias secuenciales en las que deben coincidir todos los especialistas que nos encontramos alrededor de esta patología (especialistas en Rehabilitación, Neurocirugía, Traumatología, Algología, etc.). Una experiencia piloto en este sentido la está impulsando la Sociedad Española del Dolor a través de su grupo de “Trabajo de Dolor Lumbar” en colaboración con el Grupo Español del Raquis (GER-SECOT), la Sociedad Española de Rehabilitación, y la Sociedad Española de Fisioterapeutas.

¿Qué distintas técnicas existen? ¿En qué consiste cada una de ellas?

Existen una buena diversidad de técnicas, la mayoría de ellas intervencionistas para el tratamiento de las lumbalgias crónicas. Gran parte de las mismas presentan dificultades para encontrar una validación contundente basada en una evidencia científica acorde con la ortodoxia exigida para las terapias médicas. Sin embargo, la dificultad para encontrar grupos homogéneos de control para el ensayo clínico de las terapias que se exponen a continuación no es óbice para que sean utilizadas con un suficiente nivel de consenso de los especialistas en el tratamiento de este tipo de pacientes.

Las técnicas denominadas como “intervencionistas” deben considerarse al margen de las denominadas propiamente intervenciones quirúrgicas del tipo de laminectomías vertebrales para el acceso quirúrgico a las estructuras de la columna vertebral dañadas como los discos intervertebrales o las articulaciones cigapofisarias. En este tipo de operaciones de forma clásica se extraen parcial o totalmente los discos intervertebrales y, si es preciso, se estabilizan las uniones intervertebrales (artrodesis con fijación intervertebral con osteosíntesis). La tendencia actual es a ser realizadas con técnicas mínimamente invasivas para evitar, en la medida de lo posible, el daño de estructuras paravertebrales. Se dejan al margen de esta consideración las intervenciones quirúrgicas para la implantación de dispositivos interespinosos, entre otras.

Volviendo al término de las técnicas intervencionistas, al margen, o como complemento del epígrafe anterior, mas utilizadas, se muestran en el siguiente listado:

• Infiltraciones diagnostico-terapéuticas miofasciales (anestésico local, corticoides, Botox o sustancias con intención regenerativa PRP, proloterapia).
• Infiltraciones diagnóstico-terapéuticas en el canal epidural (anestésicos locales, corticoides y ozono, cada vez más en desuso).
• Manipulaciones discales (diagnósticas: discografías de provocación y terapéuticas: radiofrecuencia, esclerosis discal química, PRP, microresecciones discales percutáneas, etc.)
• Infiltraciones diagnósticas y terapéuticas sobre las articulaciones facetarias (anestésico local, corticoides, PRP, etc.)
• Terapia neuroablactiva mediante radiofrecuencia convencional, refrigerada o crioterapia en ramos mediales sensitivos mediales y en nervios basivertebrales.
• Neuroestimulación medular (SCS), de ganglio de la raíz dorsal y periférica (ramos mediales facetarios). Procedimientos de alto coste y con efectividad en términos de “duración” acotados en el tiempo.
• Administración intramedular de fármacos mediante dispositivos implantables (morfina, por ejemplo). Solución intervencionista de ultima opción en este tipo de pacientes.

En conclusión

La lumbalgia, una entidad de alta prevalencia en la presentación inespecífica, representa en su vertiente crónica un elemento de gran demanda de coordinación interespecialidades, de la que actualmente adolece.

Probablemente, la exigencia de los propios pacientes con lumbalgia crónica de encontrar una valoración objetiva en cada momento evolutivo de su enfermedad obligará a una coordinación de actuaciones quirúrgicas, intervencionistas y de recuperación fisioterápica por parte de los distintos profesionales de la salud, que deben acompañar de manera sincrónica y sensata al paciente en todo su recorrido diagnóstico y terapéutico.

Para más información acerca del tratamiento del dolor, contacte con el Dr. Pajuelo Gallego.