El impacto de la técnica TORS en la cirugía de la vía aérea superior

Llamamos cirugía robótica transoral (TORS por sus siglas en inglés: TransOral Robotic Surgery) a la técnica o el conjunto de técnicas quirúrgicas que tienen como finalidad la extirpación, con objetivos diagnósticos o terapéuticos, de lesiones o estructuras ubicadas en la cavidad oral, faringe o laringe, y que se realizan a través de la boca con instrumentación robótica.

Es una cirugía de abordaje mínimamente invasivo diseñada para minimizar las secuelas de los tratamientos quirúrgicos. El abordaje transoral es el acceso de mínima invasión por excelencia a la vía aerodigestiva superior. La TORS ha implicado un salto cualitativo en la cirugía transoral.

Esta técnica se desarrolló a partir del año 2004 por Gregory Weinstein y Bert O´Malley (que le dieron nombre) en el departamento de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello del hospital de la Universidad de Pensilvania, en Filadelfia, utilizando el sistema de cirugía robótica da Vinci (figura 1). Desde el año 2009 tiene la aprobación de la FDA y actualmente es de uso universal.

Figura 1. El sistema de cirugía robótica de Vinci tiene 3 componentes. La consola del cirujano (izquierda) contiene el visor y los manipuladores maestros. La torre de video (centro) contiene el procesador, los sistemas de visión y los generadores de energía. El carro del paciente (derecha) es el elemento efector que se situará sobre la mesa quirúrgica con los instrumentos necesarios en sus brazos.

¿Cómo funciona el robot quirúrgico?

Los sistemas de cirugía robótica de tejido blando con los que trabajamos hoy en día no son verdaderos robots, dado que no realizan gestos de forma autónoma, no son programables y por supuesto carecen de forma alguna de inteligencia artificial. Son sistemas de telemanipulación.

De hecho, constituyen la forma más sofisticada de realizar abordajes quirúrgicos endoscópicos de acceso mínimo. El robot tiene una serie de brazos en los que monta un endoscopio y los diferentes instrumentos. Los endoscopios son 3D y proporcionan al cirujano una auténtica sensación de inmersión en el campo quirúrgico.

Disponemos además de multitud de funciones adicionales a través de la manipulación de la imagen digital, incluida la realidad aumentada. Los instrumentos difieren de los convencionales de cirugía endoscópica porque incorporan una articulación de muñeca, de manera que son capaces de reproducir fielmente los movimientos de las manos del cirujano (figura 2). Así, desde la consola, el cirujano robótico no solo tendrá un excelente control visual del campo, sino que además trabajará de manera muy intuitiva, a distancia, con sus propias manos. Existen multitud de opciones de instrumentación, incluidos sistemas avanzados de energía.

Así, la cirugía robótica no solo aporta las ventajas del acceso de mínima invasión, sino que además potencia al máximo el control del campo quirúrgico y la destreza en la manipulación.

Esto ha permitido una mayor ambición en lo técnicamente posible a través de estos abordajes (figura 3). La cirugía robótica transoral ha supuesto de hecho una revolución en la forma de abordar quirúrgicamente la orofaringe, particularmente para pacientes con cáncer.

Figura 2. Comparación de un porta-agujas endowrist de 5mm con la mano del cirujano. Los instrumentos robóticos no solo llegan donde la mano del cirujano no es capaz y reproducen sus movimientos, sino que además tiene capacidades más allá de las de la mano humana (filtrado de temblor, ausencia de fatiga, rotación 360º, etc.).

Figura 3. Exposición transoral con instrumentación robotizada.

¿Para qué sirve la cirugía robótica transoral?

La cirugía robótica transoral se aplica fundamentalmente para el tratamiento del cáncer de orofaringe (amígdalas palatinas y base de la lengua). De hecho, ha supuesto un cambio radical en su manejo en los últimos años.

Los tratamientos previos eran bien cirugías muy agresivas con abordajes transmandibulares o esquemas de tratamiento no quirúrgico con quimioradioterapia con importantes secuelas a largo plazo. La cirugía robótica permite el manejo de la mayoría de los pacientes por abordajes de mínima invasión.

Es importante recordar, no obstante, que el manejo de los pacientes con cáncer se realiza habitualmente en Comités de Tumores de Cabeza y Cuello, y que la propuesta de tratamiento que emanan de ellos son el mejor tratamiento posible de acuerdo con el estado del arte de la ciencia médica. Esto incluye a los pacientes con cáncer de orofaringe.

Este cambio ha tenido un impacto particular al coincidir temporalmente con la expansión del cáncer de orofaringe relacionado con el virus del papiloma humano. En España actualmente la mitad de los pacientes con cáncer de orofaringe son de este grupo. Son pacientes más jóvenes que el grupo histórico, a menudo no fumadores y sin otra patología.

Dado que el pronóstico es radicalmente mejor que el del cáncer de orofaringe clásico, estos pacientes se ven particularmente afectados en su calidad de vida a largo plazo por las secuelas de los tratamientos. La cirugía robótica transoral ha venido a minimizarlas y en algunos casos a anularlas completamente.

La otra gran indicación de la cirugía robótica transoral es para los pacientes con apnea obstructiva del sueño. Facilita el abordaje quirúrgico de la base de la lengua y de la supraglotis en estos pacientes. Igualmente, las decisiones se tomarán en la Unidad Multidisciplinar de Sueño.

Hay además otro gran número de patología diversas que pueden beneficiarse de la cirugía robótica transoral, como la patología quirúrgica del espacio parafaríngeo (tumores, síndrome de Eagle...)

¿Quién puede realizarla?

El uso del sistema de cirugía robótica da Vinci, y el de los nuevos sistemas de cirugía robótica de tejido blando (Hugo de Medtronic y Versius de CMR Surgical) requiere una acreditación específica. Normalmente esta acreditación la obtienen cirujanos expertos que trabajan en centros con un programa de cirugía robótica.

Es preciso seguir un programa formativo estructurado que incluye la formación teórica, el conocimiento de los aspectos técnicos del sistema robótico, el aprendizaje en simuladores y la disección en un entorno experimental. Normalmente las primeras intervenciones en pacientes cuentan con la presencia de un cirujano con experiencia.

Los centros con más experiencia actúan como centros de referencia para la formación específica en los distintos procedimientos, incluyendo de manera reglada los case observation, visitas de cirujanos en procesos de acreditación para observar los procedimientos. En la mayoría de los hospitales se realiza además de forma regular en el seno del comité de cirugía robótica una evaluación de resultados dirigida a aspectos como la seguridad del paciente, la eficiencia y la innovación.