Trastornos de conducta en pacientes con demencia: ¿cómo afrontar los cambios de comportamiento?

Los trastornos de conducta en las personas mayores suelen producirse en aquellos pacientes diagnosticados de demencia moderada o severa. Generan un importante desgaste en el ámbito familiar y, sobre todo, en la persona que lleva el mayor peso de su supervisión, es decir, su cuidador principal. Esta figura suele recaer en la esposa o en la hija.
 

Los pacientes con demencia moderada o severa son especialmente sensibles a los cambios de su entorno:

• Medio interno: las infecciones o administración de fármacos.
• Medio externo: un cambio de entorno o de cuidador, exceso de estímulos (ruido, luz, movimiento) o carencia de los mismos.
   

  

¿Cómo se manifiesta el trastorno de conducta por demencia?

Puede traducirse en conductas agresivas como empujones o golpes y en conductas no agresivas como movimientos repetitivos, deambulación errática, desinhibición o fugas o inadecuación verbal con gritos, reiteraciones, demandas o insultos.
 

Estos comportamientos pueden deberse a carencias cognitivas propias de la demencia o por la presencia de una patología psiquiátrica asociada, como la depresión, y seguir un patrón crónico con fluctuaciones. En esta situación hay que estar atentos por si se produce un deterioro muy agudo de la conciencia, insomnio, orientación o clínica motora en forma de agitación con la presencia incluso de delirios y/o alucinaciones. Se conoce como síndrome confusional agudo.
 

¿En qué consiste el síndrome confusional agudo?

Suele estar causado por la manifestación de alguna patología orgánica, aunque sea banal, como una infección de orina o un cuadro catarral. También puede producirse por un cambio brusco del entorno, es habitual que se dé en los pacientes con demencia que requieren un ingreso hospitalario.
 

En los casos más avanzados, el síndrome del ocaso es frecuente. Durante la mañana el paciente con demencia se encuentra más lucido y centrado, ya que ha descansado. A lo largo del día, su capacidad cognitiva va mermando y por tarde-noche aparecerán con más frecuencia los trastornos de conducta que hemos mencionado anteriormente. Esto sucede porque las limitaciones de su capacidad cognitiva se han visto superadas con los estímulos del día.
 

¿Cuál es el abordaje no farmacológico de los trastornos de conducta en el paciente con demencia?

El tratamiento para los trastornos de conducta en el paciente con demencia sigue diferentes fases:
 

1. Prevención

• Estructura y organiza tu entorno.  
• Lleva a cabo una rutina diaria.
• Trata de adaptar la actividad del día a tu capacidad cognitiva para que no te veas desbordado.
• Evita cambios bruscos durante esa rutina (esta medida es simple, pero bastante efectiva).
   

2. Abordajes de baja activación

• Se basa en el conocimiento de la rutinas y patrones de comportamiento del paciente.
• Observa las posibles causas de los cambios de conducta. Algunos ejemplos son alteraciones del ritmo gastrointestinal, dejar de hacer ciertas actividades pueden poner en evidencia dolor al realizarlas, olor menso, insomnio de reciente aparición.
   

3. Abordaje directo de los trastornos de conducta

• Atrae la atención del paciente con suavidad. 
• Da instrucciones claras y sencillas incluso para las acciones más simples.
• Evita discutir o justificarte.
• Evita mantener una comunicación verbal amenazante.
• Respeta el espacio vital del paciente (no le invadas).
   

4. Evita abordajes reactivos

• Aunque sea tu familiar, evita la confrontación y el enfado.
• Evita la medicación en exceso.
• En entornos institucionales (residenciales o hospitalarios) hay que hacer lo posible para evitar las contenciones mecánicas.
   

¿Cómo se realiza el abordaje farmacológico?

En la medida de lo posible se tiende a evitar la contención farmacológica para los trastornos de la conducta en personas con demencia. De ser necesario se comienza con dosis bajas y se aumenta de forma progresiva.
 

Es conveniente monitorizar la evolución del paciente, para poder valorar su efectividad y la presencia de efectos adversos. El especialista en Psiquiatría puede recomendar el uso de un solo fármaco y evitar prescripciones indefinidas. Las pautas de rescate, si se precisa, tendrán que ser claras y limitadas para evitar abusos.
 

¿Cuáles son los efectos adversos más frecuentes?

• Estreñimiento y/o incontinencia urinaria.
• Hipotensión ortostática.
• Aparición de temblores.
• Intranquilidad, incapacidad de permanecer sentados.
• Aparición de movimientos involuntarios a largo plazo.
• Riesgo de caídas.
   

Conclusiones

En general, preferiríamos no tener que recurrir a fármacos sedantes para manejar los trastornos de conducta de los pacientes con demencia, ya sean crónicos o agudos en forma de síndrome confusional. Por desgracia, esta situación no es posible en todos los casos y nos vemos obligados a administrarlos cuando fallan el resto de recursos para su contención.
 

Cabe destacar que me parece importante hacer, al menos, un uso racional y adecuado de estos medicamentos.