Parkinson: claves para un tratamiento eficaz

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo caracterizado por el desarrollo de síntomas motores tales como la lentitud, la rigidez, el temblor de reposo y la alteración de la marcha y el equilibrio. Además de estos síntomas motores 'clásicos', la enfermedad se acompaña muy frecuentemente -e incluso puede comenzar- por síntomas no motores tales como fatiga, pérdida de la motivación, ansiedad, depresión, trastornos del sueño, problemas de memoria y, con los años, deterioro cognitivo progresivo, alucinaciones y conductas compulsivas.
 

La EP está causada por la pérdida progresiva de ciertas poblaciones de neuronas, siendo especialmente vulnerables aquellas que se producen el neurotransmisor llamado dopamina. Paralelamente, en el sistema nervioso de los pacientes afectos de EP se producen agregados de ciertos tipos de proteínas (mayormente alfa sinucleína) relacionadas con el daño neuronal que se conocen como cuerpos de Lewy. La EP llega a afectar hasta un 1% de la población mayor de 60 años y representa la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente, después de la enfermedad de Alzheimer. A pesar de ser una enfermedad que típicamente afecta a personas en la edad adulta, un 10% de los casos lo presentan personas de menos de 40 años edad en lo que denominamos la variante de EP de inicio temprano.
 

Resulta importante destacar que, a pesar de la idea generalizada de que todos los pacientes con EP presentan temblor, cerca de la mitad de los casos cursan sin manifestar este síntoma.

¿Qué causa la enfermedad de Parkinson?

Hasta un 15% de los casos de EP son familiares, muchas veces de inicio antes de los 50 años y se relacionan con mutaciones genéticas que causan  la enfermedad. El resto, la gran mayoría de casos, los llamados 'idiopáticos' o 'esporádicos', aunque no tienen causa conocida, hoy sabemos que intervienen múltiples factores tóxicos ambientales que se combinan con una predisposición genética que favorece el desarrollo de la enfermedad. 
 

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad de Parkinson y su tratamiento?

Los síntomas de la EP pueden dividirse entre lo que denominamos síntomas motores y síntomas no motores. A pesar de que algunos de estos síntomas son más frecuentes en etapas avanzadas de la enfermedad, muchos de los síntomas que asocia la EP pueden aparecer en cualquier momento a lo largo de su evolución, incluso antes de que aparezcan el temblor, la lentitud y la rigidez propias de la enfermedad (síntomas pre-motores).

• Síntomas motores

Las personas afectadas de EP suelen presentar lentitud, torpeza, rigidez o temblor que, generalmente, se inicia en un solo lado del cuerpo y extremidad y que progresivamente afecta a todo el cuerpo. En algunos casos, inicialmente el paciente o los familiares detectan una cierta tendencia a arrastrar una de las extremidades inferiores al andar, a no balancear los brazos, a estar más torpe, lento o presentar una forma de temblor cuando se está en reposo, eso es, mientras no realiza ninguna actividad.
 

La exploración neurológica por parte de un especialista en Neurología y en trastornos del movimiento permite detectar si los síntomas que presenta el paciente son compatibles con una EP o, si bien, tienen otra causa.
 

• Síntomas no motores

En los últimos años ha crecido la atención sobre estos síntomas que, además de ser parte indisociable de la EP, resultan muy determinantes para la calidad de vida de las personas afectas.
 

Entre los más frecuentes, encontramos el estreñimiento, la pérdida de olfato, el dolor, los trastornos del sueño (personas que hablan y actúan durante el sueño como si estuviera despiertas), síntomas depresivos, ansiedad, pérdida de interés y motivación, irritabilidad, entre otros, todos ellos muy característicos al inicio y precediendo a los síntomas motores. Mientras que la mayoría de estos síntomas se relacionan con la falta de dopamina, los trastornos de control de los impulsos como conductas obsesivas y compulsivas de manera poco controlada, puede aparecer asociados al tratamiento y requieren un estrecho control del tipo y de las dosis de los fármacos empleados.

Entre los trastornos del control de los impulsos que se observan con más frecuencia se encuentran el juego patológico o ludopatía, las ideas obsesivas con el sexo o la comida compulsiva, entre otros. Muchas de estas conductas tienen un impacto muy negativo sobre el paciente y su entorno y en muchas ocasiones ni los pacientes ni los familiares saben que estas conductas son un efecto secundario de la medicación. Se debe estar muy atento a la posible aparición de estas complicaciones que para su mejoría y desaparición requieren cambios del tipo de medicación y de las dosis empleadas.

A nivel cognitivo, los pacientes con EP suelen tener algún tipo de dificultad con respecto a su nivel previo al diagnóstico de la enfermedad. Son frecuentes los problemas para mantener la atención, la organización y en algunos casos la capacidad de encontrar con facilidad las palabras. Es importante destacar que, a diferencia de la enfermedad de Alzheimer, tener algunos problemas a nivel cognitivo no significa necesariamente que se vaya a padecer una demencia en el futuro, aunque algunos casos pueden evolucionar a la demencia. Los síntomas de deterioro cognitivo leve son susceptibles de mejoría por lo que deben ser detectados con exploraciones adecuadas para implementar estrategias orientadas a la mejoría y a enlentecer su progresión.
 

¿Cuáles son los tratamientos más eficaces?

El tratamiento de los síntomas motores en la EP se realiza mediante con medicamentos que aumentan los niveles del neurotransmisor dopamina que el proceso degenerativo ha ido disminuyendo. Con un óptimo manejo farmacológico, muchas personas en fases tempranas de la EP muestran una excelente respuesta de los síntomas motores que puede mantenerse durante muchos años con poca o ninguna limitación funcional.

Con los años y la progresión de la enfermedad, aunque se mantiene la mejoría causada por la medicación, pueden aparecer complicaciones de los síntomas motores en forma de fluctuaciones en la respuesta a cada dosis de medicación y/o un exceso de movimiento relacionado con la dosis (‘discinesias’). Las fluctuaciones motoras o fenómeno ‘on/off’ consisten en la reaparición o agravamiento de los síntomas a las pocas horas de haber tomado una dosis de medicación (deterioro de final de dosis) y mejoría tras la toma de una nueva dosis. Las discinesias son movimientos exagerados que, si bien son bien tolerados al inicio, pueden agravarse y entorpecer los movimientos, la marcha y el equilibrio. Se debe prestar mucha atención a la aparición de estas complicaciones, sobre todo al deterioro de final de dosis que muchas veces se manifiesta por síntomas no motores como la ansiedad, la depresión o la torpeza mental.

Existen muchos recursos para tratar estos problemas. En general mejoran con una redistribución de las dosis y con el empleo de medicamentos, que ayudan a mantener niveles adecuados de estimulación dopaminérgica. También contamos con medicamentos capaces de restablecer rápidamente la mejoría de los síntomas (terapias de rescate). En el caso que las fluctuaciones y las discinesias se vuelvan poco controlables con medicación oral, contamos con recursos muy eficaces llamados ‘tratamientos avanzados’. Estos incluyen la implantación de dispositivos que, de manera automática, liberan de forma continua la medicación dopaminérgica a la piel o al intestino, o la llamada estimulación cerebral profunda (cirugía del Parkinson). Esta última consiste en la implantación de electrodos en el cerebro conectados a un generador eléctrico, que consiguen un efecto de estimulación mantenida que restaura la actividad de los núcleos cerebrales afectados por la falta de dopamina, mejorando significativamente las fluctuaciones y las discinesias. También, para casos seleccionados con temblor incapacitante, contamos recientemente con técnicas de ultrasonidos  (HIFU) que pueden mejorar significativamente el temblor.  

A pesar de que no existen tratamientos curativos para los trastornos cognitivos o la demencia en la EP, resulta fundamental evaluar el estado cognitivo de los pacientes con el objetivo de identificar posibles indicadores de deterioro cognitivo que nos ayuden a implementar estrategias orientadas a ralentizar su progresión.
 

En cuanto a los síntomas no motores, el tratamiento puede incluir el ajuste de la medicación, el inicio de otros tratamientos farmacológicos y el uso de terapias complementarias como cambio de hábitos alimentarios, cuidados sobre la calidad del sueño, la psicoterapia o el ejercicio físico, entre otros.