Ciática: causas y avances en su tratamiento

Se define ciática al dolor presente a lo largo del recorrido del nervio ciático debido a la afectación en cualquier parte del trayecto del tronco nervioso o de las raíces que lo forman. Se percibe como dolor en la zona lumbar, glúteos o diversas partes de la pierna y pie. La ciática sólo es un síntoma, siendo primordial para el tratamiento el diagnóstico de la causa que origina la afectación de las raíces o el nervio.

Ciática: causas

La ciática es causada generalmente por la compresión de las raíces lumbares 4 y 5 o las raíces sacras 1, 2 ó 3. La causa más común es la compresión, que a menudo se acompaña de un importante componente inflamatorio, con origen en una hernia de disco intervertebral. Otras causas son defectos de alineación vertebrales (espondilolistesis), las estenosis de canal causadas por artrosis, otros cuadros degenerativos o la compresión más periférica del nervio por estructuras musculares (musculo piramidal) o tumorales y la fibrosis o adherencias ocurridas tras cirugía de hernia discal.

Un dolor que a menudo se confunde con ciática pero no se produce por afectación de este nervio es el debido a puntos gatillo musculares situados en el cuadrado lumbar y glúteos medio y menor.

Ciática: diagnóstico

El diagnóstico se sustenta en una adecuada revisión del historial clínico (anamnesis) y exploración física, acompañadas cuando es necesario por pruebas de imagen como una radiología simple o resonancia magnética; así como estudios neurofisiológicos, electromiografia, o a veces gammagrafía. El objetivo es valorar el origen y la extensión de la lesión que provoca el dolor ciático.

Ciática: tipos de tratamientos

El tratamiento inicial más común son los fármacos analgésicos antiinflamatorios. El reposo no es mejor que la actividad en los pacientes que pueden permanecer activos. La frecuencia de dolor neuropático asociado es elevada, estimándose en  más del 50% un origen mixto, por lo que se emplean fármacos específicos para este tipo de dolor, como pregabalina, amitriptilina, gabapentina o relajantes musculares. El papel de los opiáceos a largo plazo es controvertido, aunque los nuevos fármacos como el tapentadol pueden mejorar los resultados al tratar a la vez el dolor somático y el neuropático. Algunos especialistas de Unidad del Dolor emplean habitualmente una combinación de bloqueos asociada a tratamiento analgésico por vía oral que se retira en cuanto resulta posible.

En el caso de la cirugía acelera la resolución del dolor, pero la evidencia no es tan clara sobre el beneficio a largo plazo y son frecuentes las secuelas dolorosas postquirúrgicas.

Ciática: estudios sobre los tratamientos

Distintas organizaciones internacionales han estudiado y concluido el resultado de distintos tratamientos. Las recomendaciones de la North American Spine Society indican que la cirugía de hernia de disco lumbar, discectomía, proporciona un alivio sintomático de forma más eficaz y más rápida que otros tratamientos, aunque los síntomas menos intensos se pueden tratar de manera conservadora. Además, se ha detectado que los pacientes con problemas psicológicos tienen malos resultados con la cirugía.

Las recomendaciones de la British Pain Society señalan que toda señal de compresión de la cola de caballo exige la derivación para cirugía urgente. Los déficits motores prolongados o el dolor persistente cuando se han agotado todas las medidas no quirúrgicas son también indicación de cirugía.

Un estudio sobre complicaciones dolorosas tras cirugía de columna muestra que el denominado Síndrome de Cirugía Fallida de Espalda puede afectar en torno al 20% de los pacientes operados de columna, con persistencia del dolor tras la cirugía. Las causas son múltiples, desde dolor neuropático hasta fibrosis epidural que engloba las raíces nerviosas. El tratamiento consiste en infiltraciones epidurales de corticoides, radiofrecuencia pulsada o liberación de las adherencias mediante epidurolisis. Cabe destacar que la terapia cono ozono para liberar las raíces afectadas y disminuir la fibrosis epidural ha concluido con buenos resultados.

Una revisión reciente compara los resultados de la cirugía frente al tratamiento conservador mediante infiltraciones y medicación para la estenosis de canal. Éste concluye que no hay evidencia de mejores resultados de la cirugía sobre la terapia conservadora, incluyendo las infiltraciones epidurales de corticoides, en tanto que la terapia conservadora no muestra apenas efectos indeseables comparadas con la cirugía, la cual presenta entre un 10 y un 24% de efectos adversos y resultados indeseables.

Los bloqueos epidurales son ampliamente utilizados, con tasas de eficacia iguales o superiores a la cirugía. Aplicando los estudios más recientes respecto a la seguridad de la técnica y la correcta elección de fármacos empleados, se muestran como la alternativa de primera elección con muy pocos efectos adversos, sobre todo severos o muy severos. Los especialistas lo emplean de forma habitual, en muchas ocasiones acompañados de infiltraciones con Ozono para aumentar la eficacia y prolongar la duración del efecto. En determinadas ocasiones se pueden emplear otros abordajes para el bloqueo en pacientes de acceso difícil o alto riesgo, como los abordajes paravertebrales, en principio, con las mismas tasas de eficacia o el transforaminal en síndromes post-laminectomía.

Otras posibles técnicas son la eliminación de la compresión mediante técnicas percutáneas (nucleolisis por coablación o discectomía con ozono), sin intervención quirúrgica, pero sólo son útiles en determinadas hernias, según su posición o estado evolutivo.

El síndrome piriforme, espasmos en el músculo piramidal situado en la zona de las nalgas, se trata con elongación y fisioterapia para aumentar la movilidad. A veces se administran inyecciones en el músculo con control fluoroscópico, electromiográfico o ecográfico. Recientemente se han mostrado más eficaces las infiltraciones con colágeno o toxina botulínica.

Por último resaltar que no se suele recurrir a la fisioterapia y tratamiento rehabilitador hasta haber concluido el ciclo de tratamiento epidural o con ozono. Una vez se ha determinado éste, valoramos el uso de rehabilitación, osteopatía y tratamientos posturales a través de una escuela de columna.

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