Hemorroides: los beneficios del tratamiento mínimamente invasivo

Las hemorroides son estructuras vasculares localizadas en el canal anal. Están compuestas de venas y arteriolas dilatadas. En condiciones normales suponen un mecanismo accesorio de la continencia al asegurar un cierre mas efectivo del canal anal. Frecuentemente existen tres, situadas en las zonas lateral izquierda, anterior y posterolateral, aunque puede haber otras de menor tamaño.

A medida que dichas estructuras vasculares por distintos factores van dilatándose y deslizándose distalmente por el canal anal, estas pueden engrosarse, congestionarse, prolapsar a través del ano y sangrar dando lugar a las manifestaciones clínicas típicas de la patología hemorroidal.
 

¿Qué tipos de hemorroides existen?

Clasificamos las hemorroides en 4 grados, según el tipo de prolapso. En base a ello podemos valorar las opciones de tratamiento más adecuadas para nuestros pacientes. Clásicamente se ha considerado a los pacientes con hemorroides grado I y II susceptibles de tratamiento conservador o no quirúrgico y a aquellos con grados III y IV, en los que el prolapso ya no es reductible, candidatos a tratamiento quirúrgico.

Sin embargo, esta clasificación tiene valor limitado y es fundamental una adecuada exploración, anamnesis y estudio de síntomas para poder llevar a cabo un tratamiento adecuado. Este proceso debe estar a cargo siempre de un equipo de Cirugía General especializado en Coloproctología.

¿Por qué aparecen más de una vez?

Hay múltiples factores causantes de la patología hemorroidal, entre ellos están:

1. Aquellos que aumentan la presión venosa del plexo hemorroidal: estreñimiento, diarrea prolongada, embarazo, obesidad, sedestación prolongada, entre otros.
2. Prolapso de las estructuras del canal anal por la rotura de fibras del músculo de Treitz, ubicado en la submucosa anal, que fija las estructuras vasculares al esfínter interno, teniendo este factor un claro componente de predisposición genética.
3. Edad

A pesar de un tratamiento adecuado de esta patología, y tal como ocurre en la patología venosa de otras localizaciones (por ejemplo, las varices de miembros inferiores), con el paso del tiempo pueden volver a presentarse síntomas derivados de las hemorroides. Esto se debe a la dilatación de nuevos paquetes hemorroidales, por lo que es fundamental un adecuado seguimiento de nuestros pacientes, así como la recomendación de medidas que puedan reducir su reaparición.
 

La influencia de la genética y los malos hábitos

Está demostrado que existe un componente genético en la aparición de las hemorroides, es decir, se podría decir que son “hereditarias” de padres a hijos. No obstante, su aparición también está ligada a malos hábitos en la dieta y a la vida sedentaria, por lo que siempre hay que insistir al paciente en medidas y hábitos de vida saludables que puedan mitigar la carga genética que pueda sufrir el paciente.

¿En qué ocasiones se recomienda tratamiento?

Las hemorroides asintomáticas no requieren tratamiento. Por tanto, recomendaremos tratamiento a todos aquellos pacientes con sintomatología y siempre desde el principio fundamental de que el tratamiento de las hemorroides, independientemente de cuál sea su grado, debe ser individualizado.

Clásicamente, ante los primeros síntomas de la patología hemorroidal, se indicaba únicamente un tratamiento conservador basado en los cambios de hábitos de vida como ingesta adecuada de fibra, hidratación, evitar alimentos irritantes como alcohol, picantes, cafeína, pérdida de peso, uso de laxantes, baños de asiento en lugar de uso de papel higiénico e incluso uso de cremas o pomadas, muchas de ellas contraproducentes por el alto contenido en corticoides y falta de efectividad a medio plazo.

Si bien alguna de estas medidas puede ser adecuada, recomendamos tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo a todos aquellos pacientes que comienzan con síntomas derivados de las hemorroides (sangrado, picor, prolapso, disconfort, ensuciamiento o escape mucoso, dolor), ya que se ha demostrado un claro beneficio respecto al tratamiento puramente conservador.

¿Qué es el tratamiento mínimamente invasivo?

La cirugía clásica sólo es precisa en un 5 o 10% de pacientes con enfermedad hemorroidal sintomática. Por esta razón, se recomienda solamente en aquellos pacientes con hemorroides de tercer y cuarto grado, principalmente en aquellos casos con importante alteración de la arquitectura anorrectal (trombosis, ulceración). Este tipo de abordaje también puede ser indicado en pacientes en los que el tratamiento conservador o mínimamente invasivo no ha dado resultado.

Más del 90 % de los pacientes que acuden a nuestras consultas serían candidatos a un tratamiento mínimamente invasivo. Este tipo de técnica posibilita una recuperación casi inmediata, ya que el paciente puede hacer vida normal desde el mismo día de la intervención, sin dolor y casi sin complicaciones. 

Si bien el tratamiento mínimamente invasivo presenta múltiples ventajas, esto contrasta con la realidad, ya que en la práctica se realizan tratamientos de “extremos”, o bien dilatando la indicación quirúrgica mediante un uso prolongado de pomadas o cremas, hasta que el paciente acude con síntomas muy limitantes, o bien indicando la cirugía clásica de las hemorroides en pacientes que podrían beneficiarse de un tratamiento con un postoperatorio más rápido, menos doloroso y con menos riesgos.

¿Qué tipos de tratamientos mínimamente invasivos existen?

Los tratamientos mínimamente invasivos para el manejo de las hemorroides son:

1. Esclerosis:

Se realiza una inyección de una sustancia esclerosante (Etoxiesclerol) mediante el uso de anuscopio LED en la submucosa del canal anal mediante una jeringa por encima de la hemorroide interna.

Las molestias son escasas ya que no hay terminales nerviosas sensitivas en la zona de la punción. Este procedimiento puede realizarse en consultas externas sin ningún tipo de anestesia o bien en el quirófano con sedación superficial. El riesgo de complicaciones es prácticamente nulo (<1% complicaciones locales) y el paciente hace actividad totalmente normal desde el mismo día de tratamiento. 

La base del tratamiento consiste en provocar una retracción de las hemorroides dilatadas para devolverlas a su posición primitiva evitando la resección quirúrgica y manteniendo por ello la anatomía normal y mecanismo de continencia del paciente.  Este es el tratamiento más habitualmente empleado en nuestras consultas, dada su rapidez, buena tolerancia y resultados.

2. Ligadura con banda:

En este caso, la fijación de la mucosa es producida por ulceración y no por reacción inflamatoria. Existen diversos instrumentos para efectuar la ligadura hemorroidal. Los modelos actuales funcionan por aspiración de la mucosa, lo que disminuye su traumatismo al no tener que traccionar de ella.

El número ideal de ligaduras por sesión parece ser de dos, y la curación se consigue en 1 a 3 sesiones. Este procedimiento, si bien es menos invasivo que la cirugía clásica, ha de realizarse en el quirófano. Tras la ligadura se pueden presentar molestias moderadas durante 1 o 2 días. El tratamiento es efectivo y mantenido en el tiempo en más del 80% de los pacientes.

3. Fotocoagulación con láser o infrarrojos

Produce cauterización y subsiguiente cicatrización de la zona afectada. Se aplica la punta del instrumento a la base de la hemorroide durante 1,5 segundos. Ello produce un área de coagulación de 3 o 4 mm, empleándose entre 2 y 3 coagulaciones por cada paquete hemorroidal y tratando 1 o 2 pedículos por sesión. Las complicaciones son infrecuentes y no suele haber molestias importantes.

Las ventajas de los tratamientos mínimamente invasivos

Estos tratamientos ofrecen una mejoría real de los síntomas, siendo una alternativa real y no la antesala del tratamiento quirúrgico. Además, esta mejoría es mantenida en el tiempo. Así mismo estos procedimientos, especialmente la esclerosis, son puramente ambulatorios y el paciente no precisa baja laboral, reposo, curas u otros factores que limiten su actividad física y laboral habitual.  

Indicamos este tipo de tratamiento en todos los pacientes con patología hemorroidal, pero hay que destacar que son especialmente beneficiosos respecto al tratamiento quirúrgico clásico en aquellos pacientes con mayor riesgo de incontinencia tras la cirugía, como son pacientes de edad avanzada o que presentan obesidad, embarazo, debilidad de suelo pélvico, cirugías proctológicas previas o pacientes inmunodeprimidos.