Infección de orina en la edad pediátrica

La infección de orina o infección del tracto urinario (ITU) se define como la presencia y proliferación de gérmenes en el tracto urinario, que en condiciones normales debe ser estéril. Afecta a cualquiera de las estructuras por las que circula la orina desde su formación en los riñones hasta su expulsión por la uretra.

Para explicarlo con más sencillez, “la orina se fabrica en los riñones y baja por los uréteres hasta la vejiga, donde se almacena y cuando hacemos pis, sale por la uretra”. La infección de orina puede afectar a cualquiera de estos órganos. Se denomina cistitis o infección urinaria de vías bajas la que se localiza en los tramos inferiores (vejiga y uretra) y pielonefritis o infección urinaria de vías altas la que afecta al riñón.

La infección urinaria puede producirse de dos formas:

• Vía ascendente: Paso de gérmenes desde la región perineal al tracto urinario, más habitual en niñas por la proximidad de la uretra al recto (contaminación por heces).
• Diseminación hematógena: Infección bacteriana que produce contaminación del parénquima renal.

La ITU es la infección bacteriana potencialmente grave mas frecuente en los menores de 36 meses. Y el germen mas habitual es el E. Colli (70-90% de las infecciones).

¿Qué síntomas provoca? ¿Cómo puede detectarse?

En los recién nacidos y lactantes no hay signos clínicos típicos que nos lleven por si solos a una sospecha de infección urinaria; la habitual es encontrarnos en la consulta con un bebé que tiene fiebre o vómitos o que tenga pérdida de apetito y/o escasa ganancia de peso, es decir, síntomas totalmente inespecíficos

En los niños mayores ya son más orientativos los síntomas, puede venir a la consulta por presentar dolor al orinar, necesidad de ir al baño muchas veces (lo normal es que hagan poca cantidad de orina), incapacidad para aguantar la orina y habitualmente sin fiebre. Todo esto solemos verlo en niños con infecciones de orina de vías bajas (cistitis).

En las infecciones de vías urinarias altas, las denominadas como pielonefritis, además de estos síntomas el niño suele presentar fiebre, malestar general e incluso puede existir dolor en la zona lumbar.

Diagnóstico

La sospecha diagnóstica siempre debe confirmarse con un análisis de orina. Y aquí es donde empiezan los problemas.

Existen diferentes sistemas de recogida. En los niños mayores el sistema de recogida es muy sencillo. Lo ideal es la recogida directa en un bote estéril a la mitad del chorro (el niño empieza a mear y cuando ya ha meado un poco se pone en bote debajo del chorro sin tocar el pene) y preferentemente a primera de la mañana, para que esté más concentrada.

El problema suele surgir con los niños pequeños y lactantes, aquí podemos hacerla de formas diferentes, mediante bolsa perineal, sondaje uretral o por punción suprapúbica.

• La bosa perineal

Es el método de recogida más conocido por los padres. Requiere inicialmente de limpieza del periné con agua y jabón secándolo posteriormente con gasas estériles. Luego se adhiere la bolsa con firmeza a la zona de genitales (zona perineal/meato urinario) y muy importante si en 30 minutos no hace pis en la bolsa hay que quitarla y volver a repetir toda la operación.

En inconveniente principal es la escasa fiabilidad de la muestra de que se obtiene con este método, por lo que nos encontramos con un número muy elevado de falsos positivos, es decir, aunque no hay infección pueden aparecer alterados el número de leucocitos e incluso el cultivo de la orina dar como positivo, aunque no lo sea. Esto suele ser debido a un defecto en la recogida por una defectuosa esterilización o porque la recogida de la muestra se demore 2-3 horas. Como norma general, no se debe realizar un cultivo de orina con las muestras recogidas mediante bolsa perineal. Se considera positivo (infección) cuando hay más de 100.000 colonias/µl de un solo tipo de bacteria.

• Sondaje uretral

Es el de elección en menores de 2 años. Es un método rápido y sencillo, obteniéndose orina en casi el 100% de los casos. Pero debe ser realizada exclusiva por personal sanitario. Consiste en la introducción por el meato urinario de una pequeña sonda que previamente se ha lubrificado con un anestésico tópico con lo cual disminuye muy notablemente las posibles molestias del sondaje.  Con esto se consigue una orina casi 100% estéril con lo cual el resultado del urinocultivo nunca planeara dudas. Se considera positivo cuando hay más de 25.000-50.000 colonias/µl.

• Punción suprapúbica

Es una técnica de uso hospitalario que requiere del uso de una aguja que obtiene la orina directamente desde la vejiga urinaria. Se considera positivo cuando hay mas de 1.000 colonias/µl.

Tras la recogida de la muestra de orina en condiciones estériles hay que enviarla a laboratorio para comprobar la existencia de un número determinado de gérmenes en la orina. Esta prueba se llama urinocultivo y precisa de unos días para obtener su resultado (lo habitual entre 48-72h) y con ella sabremos por un lado que bacteria provoca la infección y por otro que antibiótico/os son adecuados para destruir este germen.

Hay pruebas de resultado rápido (tiras reactivas, análisis del sedimento urinario) que pueden orientar a la presencia de una infección urinaria si están alteradas (leucocitos, hematíes, nitritos, etc.). Su fiabilidad no es muy alta, pero sirven como orientación inicial.

La analítica de sangre solo la utilizamos en aquellos niños con sospecha de pielonefritis.

¿Cuándo pedimos pruebas de imagen?

En algunas ocasiones, sobre todo si se trata de niños pequeños, varones o con infección de vías urinarias altas (pielonefritis), los pediatras recomendamos realizar pruebas de imagen para comprobar si existe alguna malformación que pueda favorecer las infecciones de orina (ecografía, cistografía) o si ha podido afectar al riñón (gammagrafía – mTc-DMSA).

La principal malformación que se suele investigar tras una ITU es el reflujo vesicoureteral, que consiste en el retorno hacia los riñones de la orina que ya se encontraba en la vejiga, debido a un mal funcionamiento de una válvula que lo impide en condiciones normales, y que es una condición que puede favorecer la posibilidad de nuevas infecciones de orina.

¿Cuál es su tratamiento?

El único tratamiento es el antibiótico, que puede darse por vía oral en las infecciones de vías urinarias bajas o por vía intravenosa (con ingreso hospitalario) en las pielonefritis con mal estado general o en lactantes pequeños.

Los antibióticos más usados son las cefalosporinas de segunda y tercera generación, amoxicilina-clavulánico, fosfomicina, etc. Todos ellos muy potentes frente a la bacteria E. Colli. Lo habitual es no dar el antibiótico hasta no tener el resultado del cultivo de la orina, pero en ocasiones si la sospecha de infección es muy clara los pediatras damos uno de estos antibióticos una vez recogida la orina.

Pronóstico

Habitualmente las infecciones de orina no tienen consecuencias perjudiciales a largo plazo, especialmente si no son frecuentes y/o sólo afectan a las vías bajas (cistitis). Pero si las infecciones son muy repetitivas o si no se han tratado pueden llegar a provocar cicatrices y lesiones en los riñones que pueden dañarlos y afectar a su función (insuficiencia renal, hipertensión arterial, etc.).

Por eso, nosotros en el Instituto Valenciano de Pediatría, por protocolo todo niño que ha tenido una infección urinaria, al terminar con el tratamiento antibiótico se le realiza un nuevo urinocultivo para saber si la infección ha desaparecido. He incluso si sale bien este cultivo 1 o 2 meses después se le vuelve a repetir.