Las técnicas endoablativas del presente

La safenectomía o stripping ha sido la técnica de elección para el tratamiento de las varices durante casi un siglo. La cirugía clásica de varices tenía dos objetivos: eliminarlas y corregir la hipertensión venosa, basándose para ello el procedimiento en dos conceptos fundamentales: exéresis y radicalidad. No obstante, a mediados de los 90, aparecieron otros objetivos, tales como minimizar las complicaciones, reducir la baja socio-laboral y obtener el mejor resultado cosmético posible.

Hoy en día existen distintas técnicas y modalidades.

Técnicas endoablativas: el endoláser

La tecnología láser se emplea en medicina en numerosos campos. Bajo el concepto de fototermolisis selectiva, el láser emite una longitud de onda de luz dirigida al cromóforo del tejido diana. La primera generación de láseres utilizaba una longitud de onda de entre 800 y 1000 nm, dirigidos en su mayor parte al cromóforo de la hemoglobina, mientras que las nuevas presentan una longitud de onda de entre 1300 y 1600 nm, y se dirige principalmente a los cromóforos de agua y células de la pared endotelial, ocasionando la lesión de la pared de la vena.

Desde el comienzo de su utilización, la tecnología láser ha estado envuelta en numerosas polémicas. De hecho, la elección de la longitud de onda es todavía una cuestión de debate. Es clara una tendencia a que láser con longitudes de onda superiores, así como el uso de fibras con emisión de ondas de forma radial tienen mejores resultados sobre la calidad de vida del paciente.

Técnicas endoablativas: la radiofrecuencia

Existe conocimiento del empleo de la Radiofrecuencia para el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial desde el año 1998 en Suiza. El primer efecto de la radiofrecuencia es la concentración del colágeno y posteriormente la desnaturalización de su matriz. En la evolución hacia el cierre fibrótico del vaso intervienen otros factores, como el espasmo venoso, la denudación endotelial y el edema de la pared.

Existen multitud de trabajos que han comparado la radiofrecuencia con otras técnicas, inicialmente con la cirugía convencional, y a posteriori con el endoláser. La radiofrecuencia y el endoláser de 1470 son las modalidades más efectivas y menos nocivas, ofreciendo resultados muy similares.

Técnicas endoablativas: el vapor de agua

El sistema de aplicar de forma pulsada vapor de agua a 120 grados centígrados para provocar la oclusión de ejes safenos insuficientes, ha sido la última técnica de ablación térmica en incorporarse. Aunque se llevaba algunos años hablando del procedimiento, éste se caracterizó desde un principio por un escaso sustento bibliográfico. .

No obstante, evidencias científicas posteriores han mostrado unas tasas de oclusión a un año similares a otros medios.

El vapor de agua es un sistema de ablación térmica que requiere, o es recomendable, el empleo de anestesia tumescente, una técnica de anestesia local que consiste en la infusión de un volumen importante de una disolución a baja concentración de anestésico local y adrenalina.

Pese a que hay numerosas publicaciones entusiastas con respecto a su eficacia, no ha alcanzado la difusión de otras técnicas endovasculares. El sistema, ideado en Francia, apareció en su primer momento como una alternativa al endoláser y la radiofrecuencia, para los casos de ejes safenos tortuosos y superficiales. El catéter es claramente más fino que el de la radiofrecuencia, y permite navegar por venas no rectilíneas.

Técnicas endoablativas: la escleroterapia eco-guiada

Ya en 1939, McAusland inyectó aire en forma de espuma en pacientes con varices con un objetivo terapéutico. No obstante, la escleroterapia arroja un sinfín de dudas: ¿qué esclerosante usar? ¿A qué concentración? ¿Cómo elaborar la espuma? ¿Cómo inyectar la espuma, si con catéter en retirada o punción directa? Son muchas preguntas sin respuesta definitiva.

En general, la escleroterapia troncular ofrece menos morbilidad local que la ablación térmica en cuanto a lesiones nerviosas, aunque lleva mayores tasas de trombofeblitis y pigmentación. Pese a que pueden considerarse sus resultados como aceptables, es la modalidad con tasas de fracaso más altas.

Técnicas endoablativas: la ablación mecánico-química

A través de un catéter mínimamente invasivo con doble acción por un lado, mecánica, con una guía que rota a 3500 rpm provocando un espasmo del endotelio venoso, y por otro química, mediante la infusión del agente esclerosante que induce la fibrosis de la vena, eliminando la necesidad de aplicar anestesia tumescente.

La ablación mecánico-química ha demostrado ser un proceso seguro y eficaz en sus estudios iniciales.

Pero no todo se reduce a tasas de oclusión, el estudio de Van Eekren compara radiofrecuencia y ablación mecánico-química para pacientes con varices, obteniendo resultados favorables el sistema MOCA en lo relativo al dolor perioperatorio, mejora de la calidad de vida y recuperación de la actividad diaria. En un estudio multicéntrico, Bootun también encontró ventajas en el sistema MOCA frente a la radiofrecuencia.

Técnicas endoablativas: el sellado con adhesivo

El adhesivo Cianoacrilato (Venaseal) tiene una larga vida en cuanto a aplicaciones médicas, especialmente en malformaciones arteriovenosas cerebrales. Las propiedades adhesivas del cianocrilato y sus primeras aplicaciones médicas se remontan a 1951. Los derivados empleados en medicina son los ésteres de n-butilo, que proporcionan uniones fuertes y rígidas. Su aplicación en insuficiencia venosa crónica se ha conseguido tras planificar algunas modificaciones, como otorgar al pegamento una mayor flexibilidad para tolerar el movimiento dinámico de las piernas, una rápida polimerización en contacto con la sangre y los tejidos, y especialmente una mayor viscosidad con el fin de eliminar el riesgo de embolización a sistema venoso profundo y circulación pulmonar.

El procedimiento no requiere anestesia tumescente ni compresión elástica postoperatoria. Dada la no necesidad de emplear medias de compresión elástica, se obvia así uno de los puntos donde no existe consenso sobre la terapia compresiva ideal postoperatoria.

Análisis de los procedimientos en técnicas endoablativas

Para intentar hacer una valoración global y personal de cada una de las técnicas se han seleccionado algunos parámetros que podrían agruparse en distintas categorías. No obstante, no se ha hecho un análisis completo de costes, ya que resulta complicado incluir todos los conceptos, aspectos como el personal necesario para el procedimiento, el tiempo empleado para cada uno, la ubicación en un quirófano o sala de curas o la repercusión económica de la baja sociolaboral resultan difíciles de cuantificar y comparar.

Las categorías son:

• Sustento bibliográfico y evidencia científica: las técnicas más antiguas (EVLA y Radiofrecuencia) tendrán mayor soporte científico.
• Reproducibilidad: en este apartado se valora si el procedimiento es aplicable al mayor número de pacientes posible. Así, se ha de tener en cuenta situaciones como tratar de evitar MOCA y escleroterapia en venas grandes, la ablación térmica en pacientes muy delgados, venas extrafasciales...
• Sencillez: se valoran aspectos como la curva de aprendizaje o el tiempo medio consumido por procedimiento. En este caso, la radiofrecuencia sería la mejor. El dispositivo Venaseal consume un poco más de tiempo medio. La escleroterapia y el endoláser tienen cierto factor de variabilidad, y el sistema MOCA precisa de una curva de aprendizaje superior.
• Confort para el paciente: son importantes aspectos como lugar de tratamiento, si es necesaria o no la anestesia tumescente o la sedación, el dolor que genera el procedimiento…
• Éxito inicial: únicamente se tienen en cuenta las tasas de oclusión, donde todos los procedimientos son muy similares.
• Complicaciones postoperatorias: dolor, tomboflebitis, lesión nerviosa… La radiofrecuencia parece haber demostrado superioridad respecto al láser, aunque las últimas novedades parecen superar a la radiofrecuencia.
• Confort postoperatorio: necesidad de contención elástica, prohibición de exposición solar, riesgo de pigmentación… El dispositivo Venaseal aporta ventajas en este apartado.
• Éxito a medio plazo: tasa de oclusión, recanalizaciones, necesidad de volver a tratarse… La escleroterapia eco-guiada ofrece los peores resultados en este apartado.
• Coste directo: pese a ser un apartado irreal, ya que solo nos centramos en el precio de los dispositivos y material necesario, el dispositivo Venaseal resulta caro en comparación al resto, siendo la escleroterapia y el endoláser los más económicos en términos de coste directo del material.
• Glamour: se valora la fascinación, la seducción… En definitiva, su capacidad de difusión. En este caso, el láser se impone, aunque la radiofrecuencia y la espuma han ganado terreno en los últimos años.

Las técnicas endoablativas, avances constantes y un futuro prometedor

Si ya de por sí, las técnicas endovasculares en el tratamiento de la insuficiencia venosa superficial por incompetencia de ejes safenos suponían un gran avance frente a la cirugía convencional u otras técnicas abiertas, en conceptos como menor agresividad y más rápida recuperación sociolaboral, estas mismas evolucionan todavía más para eliminar complicaciones cosméticas y efectos secundarios como las parestesias y la equimosis, además de eludir el quirófano clásico como lugar para la realización.

No parestesias, ausencia de pigmentaciones, no quirófano, no medias… Son aspectos atractivos para los pacientes.