Ciática: infiltración epidural transforaminal como estrategia para evitar la cirugía de columna

La radiculopatía lumbar, conocida coloquialmente como ciática, es uno de los motivos de consulta más habituales en las Unidades de Dolor Crónico. Aunque se trata de la afectación de una raíz nerviosa a nivel de la columna, su síntoma principal es un dolor que se irradia a lo largo hacia los miembros, característicamente percibido como descarga eléctrica o calambre.

Las estrategias terapéuticas abarcan desde el manejo conservador (fisioterapia y fármacos) hasta la cirugía invasiva de columna (discectomía). En un punto intermedio se encuentran las opciones intervencionistas mínimamente invasivas, como la epidural transforaminal, recomendada en la actualidad por las guías clínicas internacionales antes de considerar la intervención quirúrgica.

La epidural transforaminal es un procedimiento ambulatorio de corta duración, que se realiza en un quirófano sin necesidad de anestesia general ni sedación. La evidencia actual sugiere que la epidural transforaminal debe ser considerada la primera línea de tratamiento intervencionista en pacientes con hernia discal sintomática sin déficit neurológico grave.

Fisiopatología de la radiculopatía: más allá de la compresión mecánica.

Tradicionalmente, se creía que el dolor ciático era el resultado exclusivo de la compresión mecánica que una estructura - por ejemplo, una hernia discal o un osteofito - sobre la raíz nerviosa. Sin embargo, la evidencia científica actual demuestra que el dolor se debe fundamentalmente a la reacción inflamatoria que se produce cuando el material del interior del disco herniado sale al exterior. El sistema inmunológico del paciente reconoce este contenido del disco roto como un agente extraño y libera sustancias proinflamatorias directamente sobre el nervio, concretamente sobre el ganglio de la raíz dorsal, lo que aumenta su excitabilidad y produce dolor. El ganglio de la raíz dorsal es una estructura anatómica situada en el espacio epidural, que contiene los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas primarias. Su función fisiológica es actuar como la principal puerta de entrada o centro de procesamiento de todas las sensaciones táctiles, térmicas y dolorosas del cuerpo. Actualmente constituye una de las principales dianas terapéuticas de la Medicina del Dolor.

La diana de la infiltración epidural transforaminal es el ganglio de la raíz dorsal

La infiltración epidural transforaminal es una técnica guiada por fluoroscopia (rayos X) en tiempo real, donde una aguja espinal se dirige específicamente al foramen intervertebral, el orificio anatómico que aloja el ganglio de la raíz dorsal afectado. Una vez que la aguja está situada junto al ganglio, se inyectan anestésico local y corticoides, con el objetivo de disminuir la inflamación y la hiperexcitabilidad. Además de la precisión anatómica - la mayor concentración local de corticoide se alcanza donde las sustancias inflamatorias están más activas -, esta técnica produce un efecto de lavado mecánico que ayuda a diluir y arrastrar físicamente los mediadores inflamatorios y las sustancias irritantes perirradiculares. El uso obligatorio de contraste radiopaco permite confirmar no solo la distribución correcta del fármaco (epidurograma), sino también descartar la inyección intravascular inadvertida, lo cual es fundamental para la seguridad del paciente.

Los corticoides administrados directamente en la diana actúan por distintos mecanismos

Los fármacos más frecuentemente administrados son los anestésicos locales y los corticoides. Los corticosteroides administrados en el foramen actúan de distintas maneras:

• Detienen la producción de mediadores de la inflamación y el dolor.
• Estabilizan la membrana, reducen el edema y mejoran la microcirculación del nervio.
• Inhiben las descargas eléctricas espontáneas (ectópicas) en las fibras nerviosas sensitivas dañadas, proporcionando alivio analgésico directo independiente de su efecto antiinflamatorio.

Eficacia clínica y evidencia científica 

La evidencia a favor de las infiltraciones transforaminales en radiculopatía por hernia discal es robusta. Los estudios demuestran que una proporción significativa de pacientes logran un alivio del dolor sostenido durante meses, lo cual es una estrategia efectiva para retrasar o evitar la intervención quirúrgica, ya que reduce el dolor durante la fase aguda y facilita la posibilidad de rehabilitarse de forma precoz.

Para ilustrar su eficacia frente a alternativas más invasivas, es relevante mencionar el Estudio N.E.R.V.E.S, un ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico, con el hospital The Walton Centre (Liverpool, Inglaterra) como investigador principal, que comparó directamente la infiltración epidural transforaminal frente a la microdiscectomía quirúrgica en pacientes con ciática secundaria a hernia discal de hasta doce meses de duración. En el seguimiento a largo plazo, aproximadamente el 60-65% de los pacientes del grupo de infiltración transforaminal no requirieron cirugía. Además, la infiltración transforaminal presentó un perfil de seguridad superior, ya que todas las complicaciones graves registradas durante el ensayo ocurrieron en el grupo quirúrgico. En tercer lugar, la epidural transforaminal demostró ser la opción más coste-efectiva como tratamiento inicial.

Estos hallazgos reafirman que la infiltración epidural transforaminal debe ser considerada la primera línea de tratamiento intervencionista antes de la cirugía para pacientes con hernia discal sintomática sin déficit neurológico grave.

La infiltración epidural transforaminal no es un tratamiento paliativo inespecífico, sino que representa una intervención farmacológica dirigida de alta precisión que aborda directamente la inflamación subyacente en la radiculopatía lumbar. Al depositar potentes antiinflamatorios en el origen anatómico exacto del conflicto disco-radicular, proporciona un alivio equiparable a la cirugía en una mayoría significativa de pacientes, constituyendo una herramienta esencial, segura y coste-efectiva para la recuperación funcional. 

Referencias

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