Psoriasis: nuevas vías de tratamiento y pronóstico

Psoriasis: nuevas vías de tratamiento y pronóstico de la enfermedad

Written by: Dr. Xavier Bordas Orpinell
Published: | Updated: 11/08/2018
Edited by: Patricia Pujante Crespo

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de la piel determinada genéticamente y caracterizada por la aparición de placas rojas y escamosas de tamaño y extensión variable. A pesar de su base genética, ni todos los pacientes con psoriasis tienen antecedentes familiares ni todos sus descendientes padecerán la enfermedad. Su incidencia es muy alta y, en España, se estima en el 2,3% de la población.
 
Existen muy diversas formas clínicas de la enfermedad (en placas, en gotas, palmoplantar, de los grandes pliegues anatómicos o pustulosa) y puede afectarse cualquier localización del tegumento cutáneo, aunque es muy característico el compromiso de codos, rodillas, región lumbosacra y cuero cabelludo. 
 
Es una enfermedad con gran repercusión sobre la vida social de sus afectados, por lo que siempre es muy importante remarcar que no se trata de un proceso infecto-contagioso y, por tanto, es imposible de transmitir la psoriasis a otra persona, por muy íntimo que sea el contacto.
  

Cuáles son las causas de la psoriasis

La psoriasis es una enfermedad de naturaleza inmunológica mediada, fundamentalmente, por linfocitos T y las moléculas que estos liberan. Sobre una base de predisposición hereditaria pueden incidir agentes externos que condicionan el desencadenamiento de la enfermedad o la aparición de brotes de exacerbación. Estos agentes desencadenantes solo son conocidos parcialmente (determinadas infecciones, algunos fármacos, factores climáticos, desequilibrio emocional, etc.), puesto que, en muchas ocasiones, no queda claro cuál ha sido la causa de un brote de la enfermedad. 
 
Tanto clínica como anatomopatológicamente el hallazgo más característico de la psoriasis es el aumento del espesor de la epidermis y de su capa córnea. Por este motivo, durante años, se consideró que era debida a un defecto intrínseco de las células epidérmicas (queratinocitos). Sin embargo, hoy se conoce, sin ningún género de duda, que el actor principal en el desencadenamiento y perpetuación del proceso inflamatorio son células inmunocompetentes tales como los linfocitos T. La activación de estas y otras células del sistema inmunológico, como las células presentadoras de antígenos, conlleva la liberación de mediadores inflamatorios que condicionan la expresividad clínica de la enfermedad.
 
Actualmente conocemos gran parte de la compleja red de conexiones celulares y sus mediadores, por lo que, en la última década, se ha producido un avance espectacular en el desarrollo de fármacos capaces de mitigar o incluso eliminar totalmente las manifestaciones clínicas de esta dermatosis tan común.  

Actualmente se disponen de fármacos novedosos para tratar la psoriasis

 

Tratamiento recomendado para el abordaje de la psoriasis

La estrategia terapéutica depende del grado de gravedad o extensión de la enfermedad y también del impacto sobre la calidad de vida individualizado a cada paciente. 
 
Las formas muy leves, con lesiones escasas, poco inflamatorias y bien toleradas por el paciente, pueden tratarse con medicamentos de uso local (cremas, soluciones, espumas). Su eficacia siempre es menor que la de los tratamientos orales o inyectables pero su riesgo es mínimo y no se necesitarán controles analíticos ni una monitorización estricta. 
 
Cuando la psoriasis es más extensa y/o su repercusión en la calidad de vida del paciente es importante, debe plantearse tratamiento sistémico, en cuyo caso tenemos varias opciones que deben valorarse de forma individualizada a cada enfermo. Hasta la aparición de los llamados agentes biológicos disponíamos de cuatro alternativas de tratamiento sistémico: Fototerapia, Acitretino, Metotrexato y Ciclosporina. Cualquiera de ellos puede resultar eficaz, pero todos tienen cierta toxicidad acumulable con los años por lo que se requiere una monitorización periódica. Por otra parte, su acción beneficiosa no se prolonga más allá de unas semanas o pocos meses desde que se interrumpe el tratamiento por lo que, en las formas severas de la enfermedad, el paciente estará en tratamiento de forma ininterrumpida, cosa que conlleva la vigilancia adecuada de posibles acontecimientos adversos. 
 
Es importante destacar que la fototerapia con radiación UVB de banda estrecha o la foto-quimioterapia  (UVA + Psoraleno oral) debe evitarse en pacientes con fototipos bajos (piel muy clara) o con antecedentes de cáncer o precáncer de piel.
 
Los retinoides, como el Acitretino, pueden comportar un aumento de los niveles de colesterol y triglicéridos. Por otra parte, nunca deben plantearse en mujeres fértiles, dado que pueden condicionar graves malformaciones fetales incluso después de dos años de su última administración.
 
El Metotrexato es un agente muy eficaz pero tiene cierta hepatotoxicidad y debe evitarse en pacientes con disfunción del hígado. Requerirá de controles analíticos. 
 
La Ciclosporina es el agente sistémico más rápido y más eficaz, pudiendo conseguirse resultados bastante espectaculares en pocas semanas. Pero, a su vez, es el más tóxico, destacando entre sus efectos adversos la hipertensión arterial y el decremento de la función del riñón. Por otra parte, puede interaccionar negativamente con otros medicamentos que el paciente pueda estar tomando por otras patologías. 
 
A pesar de lo recién mencionado, cualquiera de estas opciones sigue siendo válida y sus efectos secundarios pueden minimizarse si el seguimiento médico por parte del especialista en Dermatología es adecuado y no se prolongan en el tiempo más allá de lo que actualmente consideramos razonable. 
 
Recientemente ha sido comercializado otro tratamiento oral denominado Apremilast, con un perfil de seguridad bastante aceptable pero con tasas de éxito terapéutico no superiores a las opciones que ya teníamos.
 
La aparición de los llamados agentes biológicos representa un cambio de paradigma en el tratamiento de la psoriasis y otras enfermedades inflamatorias mediadas inmunológicamente. Hasta su llegada conocíamos el efecto terapéutico de los agentes antes mencionados, pero dicho efecto se había descubierto por azar y no teníamos claro de qué forma actuaban. En el caso de los fármacos biológicos el camino ha sido a la inversa, y partiendo del razonamiento científico. Se han conocido múltiples moléculas (citoquinas) que actúan como actores en una intrincada red de acontecimientos fisiopatogénicos y su bloqueo con agentes diseñados específicamente está dando unos resultados extraordinarios.
 
Actualmente tenemos comercializados en España varios de estos agentes (Etanercept, Infliximab, Adamilumab, Ustekinumab, Secukinumab e Ixekizumab) y, probablemente, aparecerán más. Las tasas de respuesta cada vez son mayores y los resultados se optimizan con cada nuevo agente. Por otro lado, el temor de que estos fármacos, que modifican aspectos muy “íntimos” de la respuesta inmune, puedan condicionar graves infecciones o promocionar tumores cada vez es menor, puesto que la experiencia va acumulándose y dando, cada vez más, un buen perfil de seguridad. 
 
Ante este escenario cabe preguntarse qué papel tienen los agentes clásicos si ahora disponemos de agentes biológicos más eficaces y con mínima o nula toxicidad acumulable. La respuesta es clara: el impacto económico de los nuevos medicamentos en la maltrecha tesorería de la sanidad pública. El coste por paciente y año de estos tratamientos oscila entre 10.000 y 15.000 € y, en los últimos años, se han priorizado otras inversiones no sanitarias.

 

¿Se puede prevenir la psoriasis?

No existen medidas preventivas para la psoriasis pero sí para sus comorbilidades; es decir, otras patologías asociadas. A parte de que un porcentaje de pacientes con psoriasis pueden desarrollar manifestaciones reumatológicas (artritis psoriásica), cada vez más hay mayor evidencia de la relación de esta enfermedad cutánea, en sus formas más graves, con el denominado “síndrome metabólico” y los factores de riesgo vital que este comporta. El síndrome metabólico consiste en una pléyade de patologías favorecidas por un estado pro-inflamatorio de base. Obesidad abdominal, hipertensión arterial, niveles elevados de colesterol y triglicéridos y valores de glicemia superiores a la normalidad (diabetes) conllevan un riesgo elevado de graves patologías cardiovasculares, tales como el infarto agudo de miocardio y los accidentes cerebrovasculares. 
 
Una dieta adecuada para normalizar el sobrepeso, el ejercicio físico, la victoria frente al tabaquismo y el consumo abusivo de alcohol y lo que, en términos generales, podríamos llamar “vida sana”, no solo repercutirá en las manifestaciones cutáneas de la enfermedad si no también en las expectativas de longevidad del paciente.

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By Dr. Xavier Bordas Orpinell
Dermatology

Reference in Dermatology, Dr. Bordas Orpinell specializes in psoriasis, having participated as principal investigator in numerous clinical trials with new molecules psoriasis. He is also Head of the Dermatology Service of the University Hospital of Bellvitge. He has attended more than 150 national and international conferences and training courses, while, on the other hand, presented to 140 communications, papers in scientific conferences and meetings. He has published over 75 scientific articles in national and international medical journals. He is a member of various medical societies.

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