Avances en la cirugía endovascular: el tratamiento efectivo para malformaciones arteriovenosas cerebrales complejas

Una malformación arteriovenosa cerebral es una maraña de vasos (ovillo vascular) que conecta las arterias aferentes que llegan al ovillo vascular, que es la verdadera malformación, con las venas eferentes, que salen del ovillo.

La cirugía endovascular, mejor conocida como Neuroangiografía Terapéutica y/o Neurorradiología Intervencionista, se ha convertido, en los últimos años y en centros especializados, en la principal vía de tratamiento de estas lesiones tan complejas. La técnica de tratamiento es la embolización, realizada por especialistas en Neurorradiología. Consiste en realizar el abordaje de estas malformaciones, principalmente por vía arterial, femoral, aunque también se puede realizar por vía radial y en casos de dificultad, también por vía carotídea.
 

Uno de los grandes avances desde hace unos años, es poder combinar en cada vez más casos, la vía arterial con la vía venosa retrógrada, femoral y/o yugular para tratarlas y conseguir una oclusión mucho más elevada en la mayoría de los casos, disminuyendo al mismo tiempo la morbi-mortalidad.
 

¿Cómo se pueden revelar las malformaciones?

Las malformaciones se pueden revelar por hemorragias intracraneales, debido a la existencia de factores de riesgo en las arterias aferentes, dentro del nido malformativo y dentro de las venas de drenaje, como son los aneurismas arteriales y/o intranidales, las fístulas arteriovenosas directas, las dilataciones y/o estrecheces de las venas de drenaje. También, como crisis comiciales, cefaleas y déficit por robo hemodinámico, por ejemplo.
 

• El riesgo de sangrado de una malformación es del 2-3% /año.
• El riesgo de resangrado es del 6 % durante el 1 primer año y 2-3% a partir del segundo año.
• Riesgo de muerte: 10% el primer sangrado, 13% el segundo sangrado y 20% el tercer sangrado.
                                           

¿Cuál es el tratamiento?

Las malformaciones arteriovenosas cerebrales que pueden ser tratadas mediante el uso de técnicas con cirugía endovascular son todo tipo de malformaciones: arteriales, fistulosas, capilares, mixtas, ya sean intracerebrales, durales, piales, sulcales y piodurales. También todas las lesiones vasculares postraumáticas, como: las fístulas carótido-cavernosas, las fístulas vertebro-vertebrales, etc.
 

Dentro de las malformaciones arteriovenosas puramente intracerebrales, que son las más peligrosas, seguimos la clasificación quirúrgica de Spetzler- Martin, aunque no tiene la misma dificultad desde el punto de vista endovascular. Las de grado 1 y 2, que son las más sencillas para el cirujano, también lo son para el abordaje endovascular, pudiendo ocluirlas en una sesión. En las de grado 3, solemos necesitar un par de sesiones para ocluirlas. En las de grado 4 y 5, que son mucho más complejas, necesitamos varias sesiones de tratamiento con embolización para poder ocluirlas en su totalidad o prepararlas para ser completadas mediante cirugía y/o radiocirugía.
 

Los riesgos de la cirugía endovascular o embolización están en relación con la experiencia del equipo operador: cirujanos endovasculares, anestesistas, enfermería, intensivistas, neurocirujanos, neurólogos, todos altamente cualificados. Todo ello, asociado, a disponer de una sala radiológica biplana de última generación.
 

Actualmente, después de llevar más de 40 años tratando este tipo de malformaciones tan complejas y después de haber pasado de nuevo el “aprendizaje del abordaje venoso”, en los últimos años, volvemos a reducir la tasa de morbilidad global al 4.1% y a obtener una tasa de mortalidad inferior al 2.1%, incluyendo todos los grados y presentación clínica de los pacientes con malformaciones.

 

Hemos disminuido el riesgo de complicaciones gracias a la mejor comprensión de la angioarquitectura de las malformaciones, mejorando de forma muy importante el tratamiento de las mismas. La mejora y la miniaturización de los microcatéteres de punta desprendible, el uso de la técnica de la olla a presión arterial y venosa, descrita hace unos años por el Profesor René Chapot, el uso de la hipotensión prolongada durante la inyección de la substancia embolizante por vía arterial y/o venosa, contribuyen a la obtención de mejores resultados.
 

Los pacientes son explorados clínicamente por los neurólogos que les solicitan una resonancia magnética y/o resonancia funcional, dependiendo de la localización de la lesión.
 

A continuación, los neurorradiólogos, les realizamos una angiografía cerebral convencional, tridimensional completa y microcateterismo superselectivo de todas las aferencias, para estudiar la angioarquitectura de la malformación, ver si existen factores de riesgo, que es lo primero que hay que tratar y, finalmente, si no se puede ocluir por vía endovascular, se complementa el tratamiento con cirugía y /o radiocirugía. 
 

¿Cuál es el pronóstico de la cirugía endovascular o embolización en las malformaciones arteriovenosas cerebrales?

En centros experimentados es cada día mejor. Hemos pasado en unos años, desde la aparición de la vía venosa y de la técnica de la olla a presión, de ocluir solamente con embolización de un 40% a más del 80-85%, actualmente.
 

Nosotros realizamos, después de la oclusión completa por vía endovascular de una malformación arteriovenosa cerebral, un control arteriográfico a los 6, 12 y 24 meses y a los 5 años.
 

En nuestra experiencia personal, las malformaciones ocluidas, y comprobadas angiográficamente con el protocolo antes citado, si están ocluidas, permanecen ocluidas.
 

Una cosa muy importante a tener en cuenta, son las malformaciones en la edad pediátrica; en estos casos, aunque las malformaciones estén ocluidas, hay que realizar controles angiográficos después de que hayan alcanzado la pubertad, debido a la aparición de cambios hormonales que podrían volver a desarrollar la malformación.