Hernias discales: ¿cuándo es necesario el tratamiento quirúrgico?
Autore:¿Qué es una hernia discal? ¿en qué zonas puede aparecer?
El disco intervertebral es el responsable de la absorción y transmisión de cargas de la columna vertebral.
Está constituido por dos zonas diferenciadas:
- El núcleo pulposo, constituido por una matriz de fibras de colágeno tipo II con una elevada concentración de proteoglicanos que retienen agua, que constituirá el 70-90% de volumen.
- El anillo fibroso, constituido por un anillo laminar de fibras de colágeno tipo I. Se trata de una estructura esencialmente avascular que se nutre por difusión. Solamente la periferia del anillo fibroso tiene vascularización e inervación.
La hernia discal se ha definido como un desplazamiento del núcleo, del anillo o del platillo epifisario más allá de los confines óseos del cuerpo vertebral, lo que ocasiona un desplazamiento de la grasa epidural, la raíz nerviosa y/o el saco tecal. Lo que más frecuentemente se produce es una rotura del anillo fibroso y salida del núcleo pulposo.
Diferencias entre HDL y HDC
Las hernias discales pueden aparecer en cualquier etapa de la vida y se ha encontrado relación entre los trabajos de alta demanda funcional, fumadores y sexo masculino con la aparición de hernias discales.
- La HDL (Hernia Discal Lumbar) tiene su incidencia máxima entre la cuarta y la quinta décadas, con una proporción 3:1 entre hombres y mujeres. La localización más frecuente es el segmento L4-L5 y L5-S1. Sólo un 4-6% de estas hernias producen síntomas. No obstante, la presencia de HDL al analizar resonancias magnéticas en individuos asintomáticos es del 21% entre los 20-59 años y del 36% en mayores de 60 años.
- La HDC (Hernia Discal Cervical) sintomática suele aparecer también entre la cuarta y quinta década de la vida (25%) siendo la localización más frecuente el espacio C6-C7 y C5-C6.
La presentación clínica de HDL habitual se caracteriza por un cuadro de dolor lumbar agudo o crónico intermitente, asociado a dolor radicular +/- parestesias y posible déficit motor en uno u otro dermatoma, dependiendo de la raíz afecta.
La HDC sintomática de aquella que produce un dolor cervical irradiado a un miembro superior (braquialgia) con déficit de fuerza y/o alteración de sensibilidad, siguiendo un patrón dermatomérico dependiente de la raíz afectada.
Diagnóstico y Tratamiento de la hernia discal
El diagnóstico es fundamentalmente clínico realizando una exploración física (motora, sensitiva, reflejos osteotendinosos) detallada, con maniobras exploratorias específicas, bien sea una hernia lumbar o cervical, complementada siempre con pruebas de imagen como unas radiografías simples y Resonancia Magnética.
El tratamiento inicial de una hernia debe ser conservador. Incluirá reposo relativo e inicio de un programa de rehabilitación precoz. Aunque no existe evidencia sobre qué tipo de ejercicio es mejor, se ha visto que el ejercicio físico no sólo disminuye el dolor, sino que además disminuye el número de días de baja laboral.
Los AINEs han demostrado ser más eficaces que el placebo en el tratamiento del dolor lumbar agudo, pero no así en el dolor neuropático.
Los analgésicos más empleados son el paracetamol y los opioides. Es importante también conocer y emplear los tratamientos coadyuvantes (antiepilépticos y antidepresivos).
El uso de corticosteroides orales o endovenosos en la mayoría de los estudios refieren beneficios a corto plazo, pero no hay evidencia de beneficios duraderos.
La infiltración epidural de esteroides y los bloqueos selectivos de raíces nerviosas han demostrado en algunos estudios hasta un 50% de resultados favorables a corto plazo.
En los tres meses siguientes al inicio de los síntomas, alrededor del 80% de los pacientes mejoran sin necesidad de cirugía.
El tratamiento quirúrgico estaría indicado en aquellos pacientes que presenten:
- Déficit neurológico progresivo.
- Radiculopatía (ciatalgia en el caso de HDL / braquialgia en el caso de HDC) con dolor severo que no mejora tras 6-8 semanas de tratamiento conservador.
- Afectación medular (Mielopatía)
- Síndrome de cola de caballo en el caso de HDL
El gold standard del tratamiento quirúrgico de HDL es la discectomía (microdiscetomia o endoscópica) o artrodesis lumbar si existiesen cambios degenerativos asociados.
En cuanto al tratamiento más frecuentemente empleado para una HDC es las descompresión cervical anterior y artrodesis o prótesis de disco cervical, según las características del paciente y hallazgos de las pruebas de imagen.
