Micosis cutáneas u hongos: qué tipos existen y cómo curarlos

Escrito por:

Dermatólogo

Publicado el: 24/07/2018
Editado por: Yoel Domínguez Boan

Los hongos son organismos que, anteriormente, fueron integrados en el reino vegetal pero que, actualmente, se consideran dentro de un reino distinto, dado que son incapaces de llevar a cabo la fotosíntesis de clorofila. Por dicho motivo su supervivencia y desarrollo dependen del sustrato que colonizan, de forma que son saprófitos o parásitos, obligatoriamente.

Se han descrito unas 100.000 especies de hongos, de las cuales unas pocas son capaces de condicionar enfermedades en el ser humano (micosis). Atendiendo al grado de “penetración” en nuestro organismo podemos dividir las micosis en 3 grupos:

Micosis superficiales: en este caso el hongo limita su colonización a la piel, uñas, pelos y mucosas de los orificios naturales del cuerpo. Micosis intermedias: el agente responsable suele dar manifestaciones de micosis superficial pero, en pacientes inmunodeprimidos, puede propagarse a órganos internos. El ejemplo más claro es el de las infecciones por Cándida albicans. Micosis profundas: la expansión del hongo puede llegar a afectar estructuras profundas de la piel, articulaciones, órganos internos. Son entidades poco frecuentes en nuestro medio (Esporotricosis, Histoplasmosis, Criptococosis, etc.). Ejemplo de tinea corporis Caso de tinea fascei en la cara de un niño

Podemos dividir las infecciones fúngicas cutáneas en 3 apartados, según el agente responsable:

Infecciones por Malassezia furfur (Pityrosporum orbiculare y Pityrosporum ovale son otras nomenclaturas para el mismo agente), que es el hongo responsable de la micosis cutánea denominada Pitiriasis versicolor.

La Pitiriasis versicolor es la más frecuente de las infecciones fúngicas, así como la más superficial, dado que el agente responsable solo coloniza la capa más externa de la epidermis (capa córnea). Se caracteriza por la aparición de manchas asintomáticas (no producen picor) que predominan en la parte alta del tronco y raramente se expanden más allá del cuello o de la raíz de las extremidades. El adjetivo “versicolor” hace referencia a que el color de estas máculas puede variar de un paciente a otro, siendo rosadas o marronáceas, así como blanquecinas. Inicialmente se presentan como manchas pequeñas y aisladas pero, al extenderse, pueden confluir unas con otras, dando lugar a lesiones grandes con “islotes” aislados en la periferia. Al no producir picor ni otras molestias, el paciente puede tardar mucho en consultar con el especialista en Dermatología, con lo que la distribución y expansión de las lesiones pueden ser amplias. Es una enfermedad poco contagiosa, puesto que el agente responsable solo prospera en determinadas condiciones locales, lo que hace infrecuente ver casos intrafamiliares e incluso con contactos muy íntimos y prolongados. Rara vez la pareja del afectado acaba presentando lesiones.

Se trata de una entidad muy benigna y que responde muy bien al tratamiento, aunque en pacientes predispuestos puede reaparecer a intervalos variables. Debe diferenciarse de otras discromías (alteraciones del color de la piel) como el vitíligo o la hipopigmentación residual (machas blanquecinas que aparecen después del verano, cuando se desvanece el bronceado, o después de la curación de determinadas dermatitis). Un signo de ayuda es que, en estos otros casos, la superficie de las manchas es absolutamente lisa mientras que en la Pitiriasis versicolor existe una mínima descamación pulverulenta que solo se hace patente cuando rascamos levemente con la uña o una herramienta adecuada (“signo de la uñada”).

Infecciones por Dermatofitos

Los dermatofitos son un grupo de hongos integrados en 3 géneros principales (Trichophyton, Epidermophyton y Microsporum) cada uno de los cuales posee diversas especies. Cualquiera de ellos puede condicionar micosis cutáneas que no se diferencian según el agente responsable sino según la topografía o localización de las lesiones:

Tinea pedis o tiña de los pies, coloquialmente conocida como “pie de atleta”. Las lesiones predominan en los espacios interdigitales y/o la planta de los pies. Según el grado de respuesta inflamatoria podemos ver formas muy severas y agudas (enrojecimiento, formación de ampollas y erosiones con exudación, picor y dolor), otras más leves (descamación y maceración entre los dedos, picor moderado) y una forma crónica indolente que se presenta con aspecto de piel seca o escamosa pero sin cambios inflamatorios ni molestias subjetivas. Esta última forma es debida casi siempre al Trichophyton rubrum y, dado que no molesta al paciente, este puede tardar en consultar hasta que se ha extendido por toda la planta del pie, ascendiendo por los laterales (tiña “en mocasín”). La tinea pedis es más frecuente en personas que frecuentan duchas o vestuarios públicos de instalaciones deportivas. Tinea manum (tiña de las manos). Puede presentarse con el mismo aspecto que la tinea pedis pero es mucho menos frecuente y muchos casos tratados como micosis corresponden, en realidad, a eczemas y otras dermatitis no infecciosas. La unilateralidad y la existencia de unos bordes muy bien definidos pueden orientar el diagnóstico, que siempre deberá confirmarse mediante examen microscópico y/o cultivo en medios adecuados. Tinea corporis. Corresponde a la infección fúngica de la piel que tiene vello pero no pelo terminal. Por tanto, a pesar de su nombre (corporis), puede afectar la cara de un niño o de una mujer, si bien en estas ocasiones puede usarse el término “tinea fasciei”. Las lesiones son bastante características pues se expanden centrífugamente a la vez que tienden a curar por el centro, formando así anillos o segmentos de arco con un centro involucionado y un borde de avance activo (rojo, palpable, costroso). Pueden ser lesiones aisladas o múltiples y, en este segundo caso, pueden confluir formando figuras policíclicas (anillos interconectados). Las lesiones producen picor y su rascado pueden condicionar autoinoculación de las lesiones a otros territorios. Puede transmitirse entre humanos pero es más frecuente que el contagio sea a través de animales de pelo, tales como conejos, cobayas, gatos u otras mascotas. Tinea cruris. Se trata de la micosis ubicada en los pliegues genito-crurales (ingles). Por razones anatómicas obvias, la sudoración, maceración y calor local (todos ellos factores favorecedores) son mucho más intensos en el varón, por lo que este tipo de micosis es menos frecuente en la mujer. De forma unilateral o bilateral, las lesiones se inician en el pliegue de la ingle y van expandiéndose centrífugamente, formando un arco activo que tiende a descender por la cara anterior e interna de los muslos, con un margen bien delimitado que se expande lentamente. En ocasiones concomita con la tinea pedis. Tinea capitis. En este caso el hongo parasita elementos pilosos del cuero cabelludo. Existen formas no inflamatorias en las que, simplemente, se forman placas en las que el pelo se rompe a poca distancia de su salida (tiñas tonsurantes) pero la forma más frecuente y más severa es el llamado “Querion de Celso”. En este caso se desarrollan abultamientos similares a tumores con gran reacción inflamatoria, con formación de costras que aglutinan el cabello, abscesos y supuración de pus. En esta forma las lesiones son dolorosas y pueden acompañarse de agrandamiento de los ganglios vecinos (adenopatía regional). Tinea barbae. Es el equivalente al Querion de Celso pero afectando el pelo terminal de la barba de varones adultos. También es una forma inflamatoria con lesiones muy llamativas. Onicomicosis. Corresponde a la invasión de la uña por dermatofitos. Inicialmente solo se produce un cambio de color, con manchas amarillentas que acaban asociándose a un engrosamiento de la lámina de la uña. Posteriormente la uña puede ser destruida parcial o totalmente. A diferencia de la afectación por candida albicans, los dermatofitos tienen la capacidad de “digerir” la queratina de la uña pero no condicionan cambios inflamatorios en el tejido periungueal. Uña amarillenta como consecuencia de onicomicosis Engrosamiento de la lámina de la uña por onicomicosis

Infecciones por Cándida albicans

La cándida albicans es un agente oportunista cuyo comportamiento como agente patógeno puede venir favorecido por factores locales (calor local, sudor, humedad y maceración que pueden producirse en los grandes pliegues anatómicos) y generales (obesidad, diabetes, inmunosupresión por fármacos o enfermedad subyacente, antibióticos que desestabilizan la normal flora bacteriana, entre otros). Por otra parte, también puede producirse una colonización candidiásica en dermatosis preexistentes (por ejemplo, en la dermatitis del pañal de los bebés) o por la presencia de un cuerpo extraño (dispositivo intrauterino, colectores de colostomía o ureterostomía).

Al igual que con las infecciones por dermatofitos, existen diversas variantes topográficas:

Intertrigo candidiásico. Corresponde a la respuesta inflamatoria por colonización de la cándida albicans en los grandes pliegues anatómicos (axilares, submamarios, interglúteos, inguinales) donde, por los fenómenos locales antes mencionados, puede prosperar y condicionar patología. Es característico que el pliegue se muestre con un color rojo brillante, húmedo y con pequeñas pústulas periféricas. Candisiasis interdigital. Es una condición propia de personas que, por su profesión, mantienen las manos en condiciones de humedad (cocineros, pasteleros, pescaderos). Se presenta como un enrojecimiento, maceración y exudación de uno o más espacios interdigitales de las manos. El pliegue más frecuentemente afectado es el que separa el tercer del cuarto dedo. Vulvovaginitis candidiásica. La infección genital por cándida albicans es bastante frecuente en la mujer y puede considerarse como una enfermedad de transmisión sexual. Sin embargo, no siempre es así, y la cándida albicans puede colonizar dicho territorio y condicionar patología solo cuando se dan condiciones favorables para su desarrollo (diabetes, tratamientos con corticoides o inmunodepresores en general, presencia de dispositivos intrauterinos, candidiasis intestinal que se transmite por contigüidad al aparato genital). La afectación de genitales externos provoca enrojecimiento, hinchazón y erosiones de la vulva y la invasión de la vagina condicionará secreción espesa o grumosa de material blanco lechoso. En cualquier caso las molestias sugestivas son patentes (picor, sensación de dolor urente). Balanopostitis candidiásica. Corresponde a la colonización de la cara interna del prepucio y la superficie del glande. A parte de lo antes mencionado en la mujer (transmisión sexual y factores favorecedores), están más predispuestos los varones con prepucio pronunciado o en cualquier caso en que la eversión del glande sea dificultosa y no permita una higiene adecuada. Clínicamente se presenta como un piqueteado de pequeñas lesiones pustulosas que acaban confluyendo, dando lugar a enrojecimiento, erosión superficial, presencia de residuos blanquecinos y picor intenso. En los pacientes postectomizados (es decir, operados de fimosis) es mucho menos frecuente. Candidiasis oral. La forma más frecuente es el llamado “muguet”, que consiste en la invasión candidiásica de la lengua. Se presenta como una lengua blanca, cubierta por una material de aspecto lechoso que, a veces, afecta otras partes de la mucosa oral. No es frecuente en pacientes inmunológicamente competentes, por lo que su presencia obliga a descartar alteraciones de la inmunidad o enfermedad grave concomitante. Queilitis angular (“boqueras”). Consiste en el compromiso de las comisuras labiales, que se muestran rojas, maceradas, cubiertas de costras y con una pequeña fisura en el fondo. Puede ser el resultado de la expansión de una candidiasis oral pero también es frecuente en pacientes que, por pérdida de piezas dentarias o mala adaptación de una prótesis, presentan un pliegue en cada comisura que está en permanente contacto con la saliva. Candidiasis del lactante. Es relativamente frecuente que el contacto con los pañales húmedos provoque una irritación de la zona (“dermatitis del pañal”) que, secundariamente, sea colonizada por la cándida albicans. En este caso, sobre un territorio ya enrojecido, aparecen pequeñas pústulas que acaban erosionándose. Cuando un lactante presenta una candidiasis extensa, con compromiso de otros pliegues anatómicos y afectación oral, debe descartarse algún tipo de inmunodepresión subyacente. Paroniquia candidiásica (afectación del tejido que rodea la uña). Como hemos comentado, los dermatofitos pueden invadir la queratina de la lámina ungueal, provocando cambios de color y engrosamiento de la propia uña sin inflamación del tejido vecino. La cándida tiene mayor apetencia por el tejido que rodea la uña, de forma que, aunque puede provocar cambios en la propia lámina, lo más característico es que condicione un panadizo o “uñero”, con enrojecimiento, tumefacción o incluso colección de pus en dicho tejido.

Criterios diagnósticos de las micosis cutáneas

El aspecto clínico de las lesiones permite la orientación diagnóstica en muchas ocasiones. Sin embargo, a veces, dicho diagnóstico debe ser confirmado por técnicas de microscopio, tales como el examen directo (muestras de piel, uñas, cabello) o el cultivo microbiológico en medios adecuados. Esto nos permite diferenciar la infección por hongos de otros procesos clínicamente parecidos y evitar tratamientos erróneos. Muchas lesiones de los pies que son tratadas como micosis corresponden a eczemas plantares o psoriasis. A su vez, muchas alteraciones de las uñas tratadas con antifúngicos corresponden en realidad a enfermedades de otra naturaleza o son debidas a problemas mecánicos producidos por el calzado.

Tratamiento de las micosis cutáneas

Existen en el mercado farmacéutico numerosos productos de aplicación local (cremas, pomadas, soluciones) que son muy eficaces para erradicar la infección por hongos (antifúngicos tópicos). Cuando nos encontramos ante micosis muy extendidas o muy recidivantes podemos recurrir a fármacos de administración oral, siendo los tres más empleados en la actualidad el Itraconazol, la Terbinafina y el Fluconazol.

Entre profanos en la materia circula el mito de que los hongos son muy difíciles de erradicar y temen que se les diagnostique dicha infección. Sin embargo, es absolutamente al revés: entre otros ejemplos podemos comentar que es mucho más fácil curar una tinea pedis que una psoriasis plantar o un eczema crónico plantar.

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