Controversias del Diagnóstico Genético Implantacional

La Dra. Fernández-Shaw, que cuenta con más de 20 años de experiencia en Reproducción Asistida, dirige la Unidad de Reproducción Asistida de URH García del Real. Tiene diferentes publicaciones y conferencias de la especialidad, especialmente sobre endometriosis, protocolos de estimulación ovárica, prevención de embarazo múltiple, transferencia embrionaria en blastocistos y el impacto de las técnicas de Reproducción Asistida sobre la salud de los niños nacidos de las mismas. En este artículo explica en qué consiste el diagnóstico genético preimplantacional y qué controversias tiene. 

El Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP) es una técnica desarrollada en la década de los 90 para evaluar la condición cromosómica de los embriones antes de transferirlos al útero materno. Existen multitud de estudios publicados sobre el DGP.

Mientras que no hay duda sobre su utilidad en el caso de las enfermedades hereditarias graves, sí existe controversia cuando se utiliza en casos de fallos de implantación, edad materna avanzada o abortos de repetición. Algunos estudios encuentran una mejoría en los resultados de la Fecundación in Vitro y otros no.

En qué consiste el diagnóstico genético preimplantacional

Para llevar a cabo un diagnóstico genético preimplantacional (DGP), la mujer debe someterse a un ciclo de Fecundación In Vitro (FIV). Éste consiste en estimular los ovarios de la mujer para que produzca varios óvulos, inseminarlos con espermatozoides y conseguir embriones.

Para realizar el DGP es necesario extraer (biopsiar) de cada embrión una célula en su tercer día de desarrollo (suelen tener alrededor de 8 células), o extraer un número mayor si la extracción ocurre en el quinto día de desarrollo (en fase de blastocisto).

La biopsia consiste en hacer un pequeño agujero a la zona pelúcida del embrión (membrana que lo rodea) para poder acceder a las células. Esto se puede hacer con un láser, mecánicamente o con ácido tyrodes (que “digiere” la zona pelúcida). Dependiendo del día de la biopsia y la técnica utilizada, se podrá hacer la transferencia de los embriones en fresco (en ese mismo ciclo de FIV), o habrá que congelar los embriones, esperar a los resultados y transferir los embriones sin alteraciones en un ciclo posterior de descongelación y criotransferencia.

Diagnóstico genético preimplantacional para enfermedades monogénicas

El DGP está indicado cuando existen enfermedades monogénicas, para evitar trasmitir a la descendencia una enfermedad determinada que tiene algún progenitor (o ambos). Por ejemplo, distrofia muscular de Duchenne, síndrome de Marfan, síndrome de X frágil, síndromes de cáncer hereditarios, hemofilia A y B. Es decir, “enfermedades hereditarias graves de aparición precoz y no susceptibles de tratamiento posnatal o para la detección de otras alteraciones que puedan comprometer la viabilidad del preembrión”. Otras enfermedades hereditarias que no se enmarquen en esta definición necesitan un permiso especial de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida (CNRHA), que es el órgano asesor encargado de autorizar los ciclos de DGP caso a caso.

Se calcula que hay más de 6000 enfermedades monogénicas. Individualmente suelen ser poco frecuentes, pero en su conjunto son un grave problema médico porque además muchas de ellas causan importantes trastornos a los que las padecen. Hoy en día, se puede aplicar este DGP para cualquier enfermedad monogénica de la que se sepa el gen causante.

Diagnóstico genético preimplantacional para screening de aneuploidías (o PGS)

El PGS se realiza para ver si los cromosomas del embrión están en el número correcto, o si les sobra o falta material genético. El objetivo es evitar transferir al útero embriones que no darán lugar a embarazo o que producirán abortos. Hoy en día, los casos más frecuentes en los que se recomienda este test son los abortos de repetición, edad materna avanzada, ciclos de FIV previos sin embarazo, o conocimiento de alguna posible alteración cromosómica en los óvulos o espermatozoides.

Controversias del diagnóstico genético preimplantacional

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  No es posible biopsiar todos los embriones: para el DGP sólo se podrán biopsiar embriones de buena calidad morfológica; es decir, no todos los embriones conseguidos tras una FIV podrán ser biopsiados ya que es habitual que no todos sean de buena calidad. Esta decisión puede dejar fuera del DGP a embriones que no siendo de buena calidad morfológica podrían, sin embargo, y aunque con una probabilidad baja, dar lugar a un embarazo.
• Disminución de la probabilidad de implantación; el DGP hace necesario extraer una o más células del embrión para diagnosticarlas. La manipulación de los embriones con cualquiera de las técnicas utilizadas puede acarrear que embriones morfológicamente de buena calidad y cromosómicamente normales no den lugar a embarazo por el daño causado por la biopsia.
• Embriones sin diagnóstico. En ocasiones puede haber algún problema técnico al realizar el DGP imposibilitando tener un diagnóstico fiable del embrión. En estos casos se descartan embriones sin saber si son o no cromosómicamente normales.
• Falsos positivos y negativos. En el DGP se analizan unas pocas células del embrión, pero no el embrión en su totalidad. Está demostrado que en los embriones pueden co-existir células cromosómicamente normales y anormales dentro de un mismo embrión, por lo que se dan casos en que se diagnostica un embrión como sano cuando tiene células anormales y viceversa. También está descrito que el embrión humano es capaz de dejar fuera de su desarrollo a las células anormales, dando lugar a un embarazo sano.

Varios autores defienden que el PGS aumenta la probabilidad de embarazo por transferencia embrionaria, y disminuye el tiempo hasta conseguir embarazo, pues realiza una preselección de los embriones antes de su transferencia al útero. Sin embargo, a día de hoy, no está demostrado que el PGS aumente la probabilidad de niño en casa por paciente o por ciclo de FIV comenzado. En el último registro de la Sociedad Española de Fertilidad, en el año 2015, menos de la mitad (41%) de los ciclos de DGP comenzados llegaron a una transferencia embrionaria. Es posible que la transferencia no se realizara por tener todos los embriones anómalos, pero también es posible que se descartaran embriones para la transferencia por los problemas antes expuestos. Embriones que, sin dicho análisis, podrían haber dado lugar a un embarazo sano.

Aunque el DGP es una técnica ampliamente instaurada en Reproducción Asistida, hay que evaluar concienzudamente los casos que se podrían beneficiar de ella, especialmente del PGS, ya que no deja de ser una técnica costosa e invasiva, y no todos los pacientes mejorarán su tasa de embarazo con ella.