Causas del síndrome de la médula anclada

En condiciones normales la médula espinal se encuentra sujeta dentro del canal vertebral por los ligamentos dentados y el filum terminal. Este último es una banda de tejido fibroconectivo que permite cierto desplazamiento del cono medular ante pequeños movimientos de flexo-extensión. De esta manera, el filum terminal fija y estabiliza la médula espinal a la vez que absorbe los impactos y movimientos excesivos sobre la misma.

Si existe alguna causa que limite la movilidad de la médula espinal (por ejemplo, por infiltración grasa del filum o lipomas del cono medular que puedan producir tracción y tensión en los estiramientos en la flexión y extensión de la columna) puede ocurrir un estrés anormal sobre el cono (el final de la médula espinal) que daría lugar al síndrome de médula anclada (“tethered cord syndrome”).

Causas de la médula anclada

Existen dos hipótesis que intentan explicar el deterioro neurológico que se puede producir en un cono medular anclado. Por un lado, la tensión mecánica originada por la tracción sobre la médula de los elementos que la anclan, sean éstos un lipoma, un filum terminal engrosado o bandas fibroconectivas. Por otro, la isquemia producida por defectos de irrigación sanguínea originados por la tensión sobre la microvasculatura medular.

La variabilidad en la circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR) que baña y protege la médula espinal, y otros factores individuales como la vascularización, el tamaño del cordón medular y su posición respecto al canal o el punto de anclaje, podrían determinar las diferencias en la sintomatología entre pacientes similares.

En la mayor parte de los casos, la médula anclada es secundaria a una malformación congénita que produce un “anclaje”, una imposibilidad de movimiento de la médula espinal dentro del canal óseo vertebral, resultando por tanto en microtraumatismos y defectos de irrigación sanguínea por estiramiento de los vasos que nutren la médula espinal. Este déficit, si se mantiene en el tiempo, puede dar lugar finalmente a una lesión medular.

Las causas más frecuentes de malformaciones congénitas que producen una médula anclada son los lipomas medulares y los senos dérmicos, aunque existe una gran variedad de ellas en todo el espectro de la espina bífida oculta (diastematomielia, “limited dorsal myeloschisis”, etc.).

Algunos pacientes operados de una médula anclada, pueden desarrollar tardíamente y tras la primera intervención un nuevo anclaje (“re-anclaje”), producido por una cicatriz fibrosa interna. Es la segunda causa más frecuente de operación por médula anclada, aunque afortunadamente no es una complicación frecuente.

Neurocirugía para la médula anclada

En los casos de espina bífida oculta que cursan con anclaje medular, como el lipoma de cono medular, el seno dérmico o la diastematomielia, el tratamiento debe ser quirúrgico si se presentan síntomas derivados del mismo. En algunos casos se recomienda el tratamiento quirúrgico preventivo, incluso en pacientes asintomáticos, para prevenir complicaciones futuras que pudieran derivarse de una lesión medular provocado por el anclaje.

El tratamiento quirúrgico de la espina bífida oculta y la médula anclada tiene generalmente un buen pronóstico. Pero tanto la indicación de la cirugía, como sus riesgos y potenciales beneficios, deben ser discutidos con el paciente y/o sus familiares en base a cada caso.

El objetivo de la cirugía es la prevención del deterioro neurológico o su progresión si ya existían síntomas previos. Como norma general deben operarse todos los casos sintomáticos, o aquellos casos intervenidos con anterioridad que presentan nueva sintomatología, o progresión del déficit previo (“re-anclaje”).

Los principios generales incluyen la resección de la masa del lipoma, el desanclaje completo de la médula espinal, la preservación del tejido neurológico, y el restablecimiento de los planos anatómicos (incluyendo la tubulación de la placa neural y la reparación de sus cubiertas).

La indicación de cirugía en el caso de los lipomas debe tener en consideración dos variables: el tipo de lipoma, y si este es sintomático o no. Existen casos más favorables que otros para conseguir una exéresis con desanclaje sin la aparición de complicaciones. De esta forma, es más fácil tomar la decisión de indicar una cirugía en pacientes con un lipoma caudal o del filum terminal que en aquellos con un lipoma complejo.

La experiencia del neurocirujano en estos casos tiene una influencia fundamental en la consecución de resultados satisfactorios.