Tratamiento quirúrgico del cáncer esofágico

Los principales tratamientos para el cáncer de esófago son la cirugía, los sistémicos (quimioterapia) y la radioterapia. Además, la paliación activa supone una parte importante y que incluye la colocación de endoprótesis, derivaciones quirúrgicas y las medidas de soporte. El abordaje del cáncer de esófago requiere un enfoque multidisciplinar.

Actualmente, en el momento del diagnóstico sólo el 30 - 40% de los pacientes se diagnosticarán con enfermedad considerada resecable (que se puede extirpar en su totalidad), alcanzándose una cirugía R0 (sin dejar tumor aparentemente a la vista y el tacto) en el 70% de estos casos. 

Selección de los candidatos a tratamiento quirúrgico

La selección adecuada de pacientes realizada por el cirujano general permite reducir la incidencia de complicaciones postoperatorias así como la mortalidad tras la operación. La resección quirúrgica debe considerarse en todos los pacientes con estado general aceptable, en tumores resecables y en enfermedad localizada a más de 5 cm  por debajo del músculo cricofaríngeo. 

En pacientes potencialmente candidatos a tratamiento con intención curativa (tratamiento quirúrgico o reducción del tumor (neoadyuvancia) seguido de tratamiento quirúrgico) es fundamental la valoración del estado nutricional, función cardíaca y pulmonar, función renal y función hepática. La edad en sí mismo no es una contraindicación absoluta aunque se establece la edad de 75 años como medida relativa para la valoración de este tipo de tratamiento. En determinados casos con riesgo elevado se ajusta la indicación en base a la técnica quirúrgica a realizar.

Cuidados preoperatorios

Un aspecto fundamental en el cuidado preoperatorio es la función respiratoria. La supresión del tabaco y la fisioterapia respiratoria son dos factores fundamentales para disminuir las complicaciones respiratorias postoperatorias.

La valoración nutricional preoperatoria es muy importante. La pérdida excesiva de peso, la cifra de albúmina baja, o la presencia de ciertos factores de riesgos son criterios de alarma que indican la necesidad de recuperación nutricional previa al tratamiento quirúrgico.

Según el estado nutricional y la posibilidad o no de alimentación oral se aconseja la suplementación preoperatoria corta de entre 5 a 7 días habitualmente, o de 10 - 14 si la malnutrición es grave, con inmunonutrición oral o por sonda nasoyeyunal. Si la función intestinal no está conservada, está indicada la nutrición por vía intravenosa. 

Tratamiento quirúrgico radical

Aunque los tumores esofágicos, pueden ser de estirpe adenocarcinoma  o escamoso, el abordaje terapeútico es similar para ambos tipos de tumores. El objetivo del tratamiento quirúrgico es la resección completa de la enfermedad y de los ganglios linfáticos locorregionales así como la reconstrucción del tránsito digestivo con el mínimo de complicaciones y secuelas. 

La técnica quirúrgica varía en función de la localización del tumor y las enfermedades asociadas del paciente (esofaguectomía transtorácica o transhiatal). La esofaguectomía con técnica transtorácica y con unión en la cúpula torácica o cervical permite una mejor visualización del campo quirúrgico y una mejor extirpación de los ganglios linfáticos (linfadenectomía). Si bien los beneficios, en términos de supervivencia, se discuten respecto a los de  la técnica transhiatal. Ésta última permite una disección del esófago por  vía abdominal y cervical con una linfadenectomía técnicamente menos exhaustiva y anastomosis a nivel cervical. El órgano ideal para la reconstrucción del tránsito digestivo es el estómago tubulizado. El colon o el yeyuno pueden utilizarse en caso de cirugía gástrica previa o patología gástrica concomitante.

    
Estas técnicas quirúrgicas hoy en día se realizan tanto por vía abierta (la convencional) o por abordajes mínimamente invasivos (laparoscopia o toracoscopia). Se escoja la técnica que se escoja, cabe destacar que los cambios en las tasas de supervivencia podrían estar relacionados con el aumento de la incidencia de adenocarcinoma y el uso de cirugía para su tratamiento.
 

¿Qué riesgo implica?

La cirugía del cáncer de esófago se asocia con una  mortalidad a tener en cuenta en comparación con otras operaciones y con estancias hospitalarias que pueden ser largas. La mortalidad postoperatoria es la que ocurre en los 30 días posteriores a la intervención.

La morbilidad postoperatoria (incidencia de complicaciones) es importante debido a las características de la enfermedad, del paciente, los posibles efectos de tratamientos previos con quimio y radioterapia y a la dificultad propia del procedimiento quirúrgico. Las complicaciones respiratorias son las más frecuentes tras la esofaguectomía y están relacionadas con factores preoperatorios (edad, tabaquismo, EPOC, estado nutricional), intraoperatorios (controles adecuados del manejo de los sueros, duración de la fase de bloqueo unipulmonar necesaria para realizar la operación) y postoperatorios (extubación precoz y fisioterapia respiratoria). La complicación más grave es la apertura espontánea o fallo de la unión esofágica (anastomosis), aunque en el pronóstico influyen diversos factores como el motivo de la apertura o la localización de la unión (según el tipo de intervención practicada) y el tratamiento oportuno precoz. 

¿Qué tipo de recomendaciones debe seguir el paciente después de la intervención?

Después de estas intervenciones quirúrgicas son comunes las molestias durante las comidas. Esto se debe a que el estómago, muchas veces transformado en un tubo, se ha desplazado hacia arriba y unido al pequeño fragmento de esófago que queda. Esto provoca que, después de la intervención, el estómago vacíe su contenido muy despacio, ya que sus contracciones son poco eficaces al haber sido afectados los nervios que las controlan.  Esto puede ocasionar frecuentes náuseas y vómitos. 

Además, tras la cirugía los contenidos del  estómago pueden subir con facilidad  al esófago que queda  debido a que el músculo que normalmente controla esto (el esfínter esofágico inferior) con frecuencia se ha eliminado. Esto puede causar síntomas del tipo de acidez. En estos casos los medicamentos antiácidos pueden ayudar a aliviar estos síntomas. 

Por todo ello es recomendable hacer comidas poco  abundantes pero frecuentes, masticar los alimentos adecuadamente y comer despacio, mantener la cabecera de la cama elevada, evitar el tabaco y alcohol y en algunas ocasiones controles por un dietista. Es importante explicar al paciente, para que no se desanime, que lo más probable es que su calidad de vida sea buena y termine de mejorar a los 10 – 12 meses de la intervención quirúrgica, que podrá alimentarse correctamente y con pocas restricciones dietéticas.