¿Cómo corregir los defectos refractivos con lentes fáquicas?

Si usted le pregunta a un especialista en Oftalmología cuales han sido los dos hitos principales surgidos en la especialidad en el último siglo, seguramente le responderá que, los dos descubrimientos que mayor impacto han tenido en el mundo oftalmológico, tanto entre los profesionales como en los pacientes, han sido las lentes intraoculares y el desarrollo de la energía láser. Con ambas tecnologías se puede alcanzar un mismo objetivo: la posibilidad de corregir los diferentes defectos refractivos, en esta función hoy en día, una y otra se complementan, pero es posible que en el futuro alguna termine imponiéndose.  Pero antes de predecir el mañana es necesario hacer un poco de historia para analizar el presente.
 

Breve historia de las lentes intraoculares

Como ha ocurrido en muchas ocasiones en Medicina, una observación casual es la semilla de un gran descubrimiento. Durante la Segunda Guerra Mundial, el Dr. Rydley, un oftalmólogo inglés, comprobó que algunos de los pilotos de la RAF que habían sido heridos, con fragmentos de la carlinga del avión, tenían alojados en el interior de su globo ocular restos de cristales sin que aparentemente se produjera ningún tipo de reacción. En aquella época, las ventanillas de los aviones ingleses estaban fabricados con un material plástico, el perpex un polimetil metacrilato. Cuando terminó la contienda el Dr. Rydley inició sus investigaciones y en 1949 realiza el primer implante de una lente intraocular fabricada con ese material, en un paciente con cataratas.
 

El cristalino es una lente biconvexa, situada detrás del iris y delante del humor vítreo, que constituye una parte fundamental del sistema óptico. Cualquier alteración en su transparencia se conoce como catarata. En aquellos lejanos años la cirugía de catarata planteaba serias dudas tanto a pacientes como a oftalmólogos.
 

La única posibilidad existente era la extirpación del tejido opaco, pero quedando el ojo con una secuela permanente, con la operación se recuperaba la transparencia, pero a costa de perder una lente fundamental para el dióptrico ocular. La situación de afaquia, este es el nombre técnico, obliga a los pacientes que la padecen a llevar unas abultadas gafas de hipermetropía que, por otra parte, les resultan imprescindibles para restablecer la visión. Las lentes intraoculares solventaban este inconveniente, conseguían la rehabilitación visual de los pacientes sin tener que usar unos gruesos cristales correctores, ofreciendo una calidad de visión casi fisiológica.
 

Pronto se comprendió las posibilidades que abría esta nueva tecnología y se planteó como solución para aquellas personas que tenían otros defectos refractivos, fundamentalmente miopías o hipermetropías altas.
 

Sin embargo, la amputación del cristalino no estaba libre de problemas. Además de permitir el perfecto enfoque de la luz en la retina, esta lente natural tiene otro cometido no menos importante, en el proceso de la acomodación cambia su forma modificando su poder dióptrico, lo que nos permite poder ver bien de cerca. Esta función se va perdiendo con la edad a partir de los 40 años, lo que conocemos como presbicia, pero lógicamente se pierde totalmente con su extirpación quirúrgica.  A esto se añadía otra complicación mucho más importante, diferentes estudios pusieron de manifiesto que la extracción del cristalino en personas jóvenes se asociaba con un porcentaje elevado de complicaciones, especialmente desprendimientos de retina. Hacía falta diseñar unas lentes que pudieran implantarse en personas que conservaban su cristalino, había nacido el concepto de las lentes fáquicas.

¿Qué son lentes fáquicas de apoyo angular?

El descubrimiento de Rydley pronto contó con nuevos adeptos apareciendo diferentes diseños y tipos de lentes, pero si no se quería sacrificar el cristalino había que encontrar otro lugar anatómico en el que implantarlas. El único que parecía obvio era la denominada cámara anterior del ojo.
 

En la parte más anterior del globo ocular y fácilmente accesible desde el exterior hay una cavidad hueca, que semeja a un casquete de esfera y que únicamente está ocupada por un líquido transparente, el humor acuoso. El suelo de la misma lo constituye el tejido iridiano, con un agujero central en el mismo, la pupila, y la bóveda de esta cámara está formada por la córnea. El lugar aparentemente era el más adecuado para alojar a la lente.  Únicamente había que fabricar una óptica circular que cubriera suficientemente la pupila, y dotarla de unas patas, lo que conocemos como hápticos, para permitir su centrado y estabilidad.
 

El abordaje quirúrgico era técnicamente sencillo y se contaba con espacio suficiente para albergar el implante. Sin embargo, estos tipos de lentes apoyan sus hápticos en una estrecha zona anatómica, en la conjunción del iris con la córnea, el denominado ángulo camerular lugar de salida del humor acuoso y muy próximo al endotelio corneal.
 

La parte más profunda del tejido corneal, en contacto con el humor acuoso, está formada por el endotelio corneal. Se trata de una capa de células que han perdido la capacidad de reproducirse. Su función es vital para mantener la transparencia, ya que actúan extrayendo los excesos de líquido de la córnea. Su número va disminuyendo de forma paulatina con la edad, pero también lo hace como consecuencia de enfermedades, intervenciones quirúrgicas y traumatismos. Al no poderse regenerar, cuando la población celular baja de unos límites se llega a una situación de descompensación con edema crónico que únicamente puede solucionarse con un trasplante.
 

En 1986 el Dr. Baikoff presentó una lente de polimetilmetacrilato, basada en el modelo previo del Dr. Kelman que había demostrado un buen comportamiento en pacientes operados de catarata, para utilizarla en la corrección de defectos refractivos sin tener que extraer el cristalino. Este diseño de lente se popularizó, su implantación era relativamente sencilla, la biocompatibilidad del material estaba suficientemente probada y los costes de producción del producto final eran bajos.
 

Hasta la fecha se han patentado diversos tipos de lentes de apoyo angular, con diferentes cambios y modificaciones con la finalidad de mejorar su tolerancia, pero todas adolecen del mismo problema. La zona de sustentación está demasiado cerca del endotelio, el roce con el mismo provoca una pérdida en la población celular, que en ocasiones obliga a explantar la lente si se quieren evitar daños mayores.

¿En qué consisten las lentes fáquicas de anclaje iridiano?

En los inicios de la implantología, el Dr. Binkhorst, uno de los pioneros en estas técnicas, en un intento para buscar otro lugar anatómico en el que fijar las lentes intraoculares ya había diseñado un modelo que, aunque también se implantaba en la cámara anterior, se anclaba en el reborde pupilar evitando el controvertido apoyo angular. Jan Worst, un oftalmólogo holandés, desarrolló una genial modificación, dotó a la óptica de unos hápticos que, a modo de las pinzas de un cangrejo y por un sencillo mecanismo de presión, permitían su sujeción y concluyó que la periferia media del iris, era el lugar más adecuado para sostener las lentes. En aquellos momentos esto suponía casi un anatema.
 

En dependencia de la intensidad luminosa y de la acomodación, el iris se dilata y contrae incesantemente, pretender afianzar una prótesis en un tejido en continuo movimiento parecía una idea condenada al fracaso. Sin embargo, el tiempo dio la razón a las teorías del Dr. Worst. A principio de los años 70 realiza los primeros implantes en pacientes operados de catarata, en 1976 recibe un premio de la Sociedad Americana de Implantes Intraoculares por su descubrimiento y 10 años después un modelo, ligeramente modificado, comienza a utilizarse para corregir problemas refractivos, inicialmente miopía, pero luego también hipermetropía y astigmatismo y ya sin tener que sacrificar el cristalino.
 

A pesar de la amplia experiencia que se tienen con estas prótesis, su uso no ha terminado de popularizarse debido a una conjunción de factores. La técnica quirúrgica sin ser compleja, requiere de un hábito quirúrgico consolidado, la lente no sólo se tiene que introducir en el ojo, sino que debe de ser el cirujano el que la tiene que centrar y fijar manualmente. Al estar en una posición anterior y aunque alejada del endotelio, en según que situaciones (frotarse los ojos) puede llegar a haber contacto del implante con la cara interna de la córnea, sin olvidar que su presencia puede apreciarse a simple vista lo que puede ser un hándicap para aquellas personas con altos requerimientos estéticos.

Lentes fáquicas precristalinianas

En un afán por encontrar el mejor lugar anatómico en el que colocar las lentes, manteniendo la integridad cristaliniana, el oftalmólogo ruso Fyodorov propone en 1985 una alternativa, implantarlas en un espacio casi virtual, el denominado sulcus, justo detrás del iris y por encima del cristalino.
 

Desde un punto de vista teórico esto ofrecía muchas ventajas, al estar en una posición posterior el iris cubre la lente ofreciendo una protección casi total al endotelio, evitando cualquier contacto con el mismo y, por tanto, la aparición de la temida descompensación corneal. Por otra parte, al obviarse la cámara anterior todas las complicaciones relacionadas con la salida del humor acuoso y posible desarrollo de glaucomas también se minimizan. Pero al ocupar una cámara casi más teórica que real, manteniendo un íntimo contacto con el cristalino, la superficie posterior del iris y potencialmente las fibras zonulares, las exigencias en cuanto a biocompatibilidad del material y diseño de la prótesis aumentan exponencialmente. De hecho, Fyodorov tuvo que suspender sus trabajos debido al gran número de complicaciones surgidas.
 

Por razones de espacio nos detendremos a comentar únicamente las Implantables Contact Lens (ICL), único modelo dentro de las lentes precristalinianas que ha podido superar con garantías el paso del tiempo. En 1993 la compañía Staar saca al mercado un nuevo material el colamero, un polímero de colágeno, con el que manufactura unos implantes que pueden plegarse permitiendo su introducción a través de incisiones de 3 mm., que van a alojarse en la cámara posterior quedando apoyadas en el sulcus. En el año 2005 la FDA norteamericana aprueba estas lentes para la corrección de defectos de refracción, en el año 2012 se habían superado las 300.000 cirugías a nivel mundial. Su expansión se ha visto ralentizada  por diversas causas:  el coste de la prótesis es elevado, la curva de aprendizaje de la técnica quirúrgica es larga, al trabajarse sobre estructuras muy delicadas cualquier trasgresión accidental en el procedimiento operatorio  va a provocar complicaciones inmediatas, la medida de la longitud del sulcus, un dato imprescindible para elegir el tamaño de lente adecuada, no está definitivamente resuelto y al ser un tipo de implantes que se alojan sobre el cristalino es factible que a largo plazo puedan provocar una mayor incidencia de cataratas. La buena tolerancia de estos implantes y la experiencia acumulada los convierte en una de las opciones más aconsejables como método de corrección de los defectos de refracción.

La última frontera: lentes fáquicas intracorneales

El constante desarrollo de la tecnología ha abierto nuevos horizontes en el tratamiento quirúrgico de las ametropias.
 

La córnea es un tejido avascular, en cuyo seno puede incluirse un material biocompatible con excelente tolerancia. La experiencia previa de más de 20 años con los anillos intracorneales para el control del queratocono avalaban esta posibilidad.
 

Con la asistencia de uno de los modernos láseres de femtosegundos puede tallarse un bolsillo en el estroma corneal con la finalidad de acoger una prótesis de espesor milimétrico. Estos avances ya están disponibles en la actualidad para la corrección de la presbicia. Los primeros ensayos están resultando muy alentadores.
 

Es muy posible que en el futuro se diseñen nuevas lentes que ofrezcan más posibilidades y no sería descabellado pensar que finalmente la corrección de los defectos visuales se consiga con la utilización de ambas técnicas, el láser para preparar el lugar del implante y una lente intraocular que sea fácilmente reemplazable, según las necesidades para conseguir el objetivo visual deseado.