Sobre las pruebas médicas: más no es necesariamente mejor

El diagnostico medico se sustenta en tres pilares. Primero, una entrevista con el enfermo para averiguar sus dolencias, características de las mismas, duración y posibles causas. Después, la exploración. El médico observa, toca, palpa, ausculta… En la mayoría de los casos ello es suficiente para hacer el diagnóstico o formular una hipótesis diagnóstica que deberá confirmarse con una serie de pruebas y en función de este decidir el tratamiento. Este es el A, B, C de la práctica médica. Sin embargo, hay una tendencia creciente a abandonar este proceder y confiar todo el proceso, incluyendo la elección del tratamiento, en pruebas y más pruebas, índices pronósticos y algoritmos.

¿Por qué?

En muchos casos, el médico no tiene tiempo (¿hasta cuándo vamos a permitir que los médicos no puedan dedicar a sus enfermos todo el tiempo que les haga falta?); en otros, puede ser que algunos médicos creen que el acto médico tradicional puede sustituirse por análisis, ecografías, TACs y resonancias.

Tanto es así que hay enfermos que nunca han tenido la oportunidad de explicar detenidamente al médico sus molestias ni han sido explorados concienzudamente, cosa que el auge de la telemedicina no hará más que aumentar. La cara de algunos de esos pacientes cuando encuentran un médico cabal que les pide que se desnuden para explorarlos es todo un poema (“¡eso no me lo habían hecho nunca!”).

La tecnología es uno de los becerros de oro del s. XXI. Prácticamente todo el mundo ha oído hablar de genómica, mega-data, inteligencia artificial, algoritmos y medicina personalizada. En muchos casos, el paciente aplaude el “enfoque tecnológico” del acto médico y cree que, cuantas más pruebas se le soliciten (sobre todo si son caras), mejor es la atención que se le presta. No es raro, además, que antes de acudir al médico haya consultado con el llamado doctor Google o se haya zambullido en redes sociales.

A consecuencia de todo ello, hay pacientes que acuden al médico habiéndose formado una idea sobre lo que tiene y las pruebas que necesita para corroborarlo (algunos llegan a sugerir el tratamiento que estiman necesario). Se diría que, más que para ser diagnosticados, acuden al médico para que les confirme su propio diagnóstico y les tramite las pruebas que consideran necesarias.

¿Son necesarias tantas pruebas?

Pedir un sinfín de pruebas diagnósticas puede tener otros muchos orígenes, desde el deseo del médico de protegerse de quejas y reclamaciones (“medicina defensiva”), el afán de ser “completo” (le vamos a mirar todo), la antes mencionada telemedicina o, no se sorprenda nadie, la curiosidad, el deseo de probar la máquina o la prueba nueva. Tras la introducción, hace más de tres décadas, de la tomografía axial computarizada (TAC), esta prueba se practicó sin razones objetivas para ello en muchos casos. Lo que, aparte de ser inútil, condujo en no pocas ocasiones a un alud de falsas recaídas de tumores, con la consiguiente angustia de los enfermos (“es que me han visto algo”) cuyo cáncer seguía afortunadamente en remisión.

En aquellos tiempos, un obsequio en las sociedades ricas era un vale-regalo para la práctica de un TAC. Es fácil imaginar que ahora lo que se lleva, lo cool, es regalar la secuenciación del genoma (convenientemente analizada mediante la inteligencia artificial).

Las pruebas injustificadas no sólo son inútiles en la mayoría de los casos, sino que pueden ser perjudiciales. Un caso extremo: un muy hipocondríaco paciente creía cuidar muy bien de su salud porque desde hacía más de 10 años cada 6 meses se hacía un TAC (“así me ven todo por dentro y si surge algo malo lo cogerán a tiempo”); este entusiasta de la tecnología (es más que probable que su médico también lo fuese) falleció debido a una leucemia aguda relacionada con la masiva irradiación recibida a causa de los repetidos TAC.

¿Quiere ello decir que los TAC, pruebas con isótopos radioactivos o incluso las radiografías, debieran de evitarse a toda costa?

En absoluto. Las modernas técnicas diagnósticas son uno de los progresos más importantes que ha experimentado la medicina, y en muchísimos casos son imprescindibles para el diagnóstico y seguir la evolución de los enfermos. Los descubridores (no médicos, por cierto) del TAC recibieron de forma más que merecida el Premio Nobel en 1979. De lo que se trata es que las pruebas médicas tengan un objetivo preciso, que estén justificadas.

Podría pensarse que, ya que no conllevan irradiación, los cateterismos, biopsias o estudios endoscópicos están exentos de riesgos. Ello es en gran medida cierto, pero, aunque de forma muy infrecuente, estas pruebas pueden tener complicaciones, a veces graves: alergias, hemorragias, perforaciones viscerales, trombosis y otras.

Tratamientos inadecuados

Desde otra perspectiva, las pruebas diagnósticas en personas asintomáticas pueden revelar problemas médicos triviales, totalmente asintomáticos y que no precisan tratamiento. Son los llamados diagnósticos “superfluos” o “exagerados” (overdiagnosis) que, a su vez, conducen a tratamientos innecesarios (overtreatment). Es lo que ocurre, por ejemplo, con muchos casos de “colesterol elevado”. En muchos casos, las personas con colesterol ligeramente alto no necesitan tratamiento alguno, sino corregir, caso de tenerlos, el sobrepeso, el tabaquismo, la hipertensión o la diabetes. A muchas de ellas, sin embargo, se les prescribe las famosas “estatinas”, sin más trámite. Pero las estatinas - cuya utilidad está fuera de duda cuando están correctamente indicadas - pueden tener efectos secundarios (alergias, dolores de cabeza, hinchazón de los pies, alteraciones del ritmo cardíaco) que, a su vez, precisan atención médica. ¡Y vuelta a empezar!

Otros ejemplos de diagnósticos superfluos

Otro ejemplo son las alergias e intolerancias alimentarias. Aquí, la estrella indiscutible es el gluten (seguido por la lactosa). Sólo un 1% de la población padece celiaquía, enfermedad que suele diagnosticarse en niños y en la que la dieta sin gluten es obligada. La eficacia de las dietas sui generis en casos de alergias o intolerancias al gluten (diagnosticadas con poco fundamento en demasiadas ocasiones) es, en el mejor de los casos, difícil de demostrar.

En aquellos casos en los que se observan efectos beneficiosos es muy probable que ello se deba en gran medida al efecto placebo (el que se obtiene por el simple hecho de tomar “algo”). Es preciso señalar, además, que cuando no es estrictamente necesaria, la dieta sin gluten puede aumentar el riesgo de trastornos cardiovasculares, diabetes, hipertensión, déficits nutricionales y trastornos psicológicos. Algo que, al parecer, no hay mucho interés en divulgar

 A pesar de todo, los que parecen tener problemas con el gluten u otros alimentos son legión y llevan sus cuitas a unos límites increíbles. En una reciente carta al director en un conocido periódico, una lectora se mostraba preocupada porque en su parroquia no había obleas exentas de gluten para comulgar. Es cosa de los tiempos. Alrededor del 25% de la población sigue algún tipo de dieta. Muchas de dichas dietas se supone que están exentas de gluten (que, no se olvide, es un nutriente básico) otras sin trigo, sin lactosa, sin potasio, sin zinc…, las hay a cientos. Algunas son simplemente estrambóticas. El mayor mérito de casi todas ellas estriba en ser un tema de conversación en las cenas con amigos.

Algunos ejemplos más de diagnósticos superfluos (o tal vez mejor” no-diagnósticos”) son la osteoporosis fisiológica, ligada al envejecimiento; el déficit de vitamina D, que es excepcional en los soleados países mediterráneos; el hipotiroidismo subclínico o muchos casos de “artrosis” y “reumatismos”. En Psiquiatría, el diagnóstico a la ligera de trastornos de la atención e hiperactividad infantil o de síndrome bipolar, puede desencadenar efectos nefastos tanto para los “enfermos” como para sus familias.

¿Quién no ha oído hablar del PSA?

El PSA (antígeno prostático específico) aumenta en las hipertrofias y tumores próstata, incluso cuando no presentan síntomas. Hace unos pocos años, la determinación masiva de PSA aumentó el número de cánceres de próstata de forma exponencial (en realidad, lo que aumentó no fue su incidencia sino los casos detectados). ¿Qué hacer en personas asintomáticas y con PSA moderadamente elevado? ¿Biopsiar la próstata? ¿No biopsiarla?; ¿Intervenir quirúrgicamente si se confirma un tumor? La extirpación (incluso mediante el empleo de “robots”) de la próstata puede producir trastornos permanentes de la función urinaria y sexual. Además, muchos cánceres de próstata con buen pronóstico no requieren más que un seguimiento cuidadoso, preservando la calidad de vida del paciente.

Afortunadamente, existe un consenso en desaconsejar la medición de PSA en hombres de más de 75-80 años asintomáticos, ya que no hay pruebas concluyentes de que a partir de esa edad el PSA sea una exploración coste/efectiva que salve vidas; dicho de otra manera, la probabilidad de morir con cáncer de próstata puede ser mayor a la de morir debido al cáncer.

Actos médicos justificados

Gran parte de lo discutido hasta aquí puede aplicarse también a los denominados chequeos médicos. Con la excepción del cáncer de colon, tumores del cervix uterino y algunos casos de cáncer de mama, no existen pruebas de que la detección precoz de determinados tumores (por ej., tiroides, páncreas, meduloblastoma, melanoma, pulmón (este último con algunas reservas) o enfermedades neurodegenerativas (por ej., Alzheimer) mejore el pronóstico; sin entrar en demasiados detalles, lo que ocurre es que al aumentar el tiempo de observación puede parecer que la supervivencia se ha incrementado.

El lector que haya tenido la paciencia de seguirme hasta aquí puede preguntarse ¿cómo puedo saber si una prueba medica es necesaria? Todos los actos médicos deben estar justificados y sus beneficios superar sus inconvenientes y riesgos. Por tanto, la respuesta a esa pregunta es necesariamente otra pregunta: ¿la prueba que se me recomienda en qué va a cambiar mi diagnóstico, pronóstico o tratamiento?

El nivel de nuestra sanidad es altísimo. Aprovechémoslo. Es preciso hablar con el médico (al que es urgente dar más medios), discutir con él los pros y los contras de cada cosa, huir de las modas, de lo inútil y superfluo y, por supuesto, confiar en la tecnología médica correctamente indicada como mejor forma de cuidar la salud.

Emili Montserrat Catedrático jubilado de Medicina, Universitat de Barcelona.

Director, Hemato-Oncología. Instituto Oncológico Teknon. Centro Médico Quirón-Teknon, Barcelona