Halitosis: ¿cómo podemos combatir el mal aliento?
La halitosis, también conocida como mal aliento, se define como el conjunto de olores desagradables que se emiten por la boca, sin tener en cuenta si las sustancias que lo originan provengan o no de la cavidad oral. Se trata de un problema que afecta una de cada dos personas. De hecho, alrededor de un 30-50% de la población adulta padece o ha padecido halitosis en algún momento.
Se considera un problema de carácter social relacionado con una higiene bucal deficiente y/o con enfermedades de la cavidad oral, aunque en ocasiones puede ser una manifestación de alguna otra patología extraoral.
La aparición de halitosis tiene relevantes consecuencias, no solo por las posibles implicaciones con la salud, sino también por las posibles repercusiones a nivel psicológico, que pueden llegar a afectar a la vida diaria, las relaciones sociales, afectivas y profesionales de los individuos que la padecen.
Sin embargo, es importante saber que el mal aliento o halitosis :
- Puede ser tratado.
- Suele ser una señal de una patología subyacente.
- Puede provocar efectos psicológicos.
- Sigue siendo un tema tabú.
- Existe una cierta desinformación generalizada sobre las causas y los tratamientos eficaces.
Hay que distinguir tres tipos principales de halitosis:
- Halitosis genuina o verdadera
El mal olor está verdaderamente presente y se puede medir y objetivar. A su vez, la halitosis genuina puede clasificarse como halitosis fisiológica o patológica, pudiendo ser esta última de origen oral o extraoral. En la halitosis genuina fisiológica, hay una situación de salud oral, y el origen del problema se encuentra en el cubrimiento lingual presente en la región dorso-posterior de la lengua. En la halitosis genuina patológica oral, la fuente principal de producción de compuestos malolientes se halla igualmente en el cubrimiento lingual presente en la región dorso-posterior de la lengua a la que además se suman otras condiciones patológicas de la cavidad bucal; principalmente, patología periodontal, tanto gingivitis como periodontitis.
Aproximadamente en el 90% de los casos de halitosis genuina, el origen del mal olor está en la boca. De estos, alrededor del 60% de los casos se asocian con algún tipo de patología periodontal (gingivitis en un 30% y periodontitis en otro 30%). Por ello, el papel de los especialistas en odontología es clave en el control y el tratamiento de estos pacientes. Los casos de halitosis patológica extraoral suelen asociarse en su gran mayoría con problemas otorrinolaringológicos y, solamente un mínimo porcentaje de casos, con otras patologías sistémicas.
- Pseudohalitosis
Si no existe mal olor bucal, pero el paciente cree que tiene halitosis, estaremos hablando de pseudohalitosis.
- Halitofobia
Si después del tratamiento de la halitosis verdadera o de la pseudohalitosis, el paciente todavía cree de manera persistente que tiene halitosis, estaremos diagnosticando una halitofobia.
Estas dos últimas tienen un importante componente psicológico, y la responsabilidad de su tratamiento recaerá en un profesional de la psicología y/o la psiquiatría.
¿Cómo pueden las enfermedades de las encías contribuir al desarrollo de la halitosis?
La aparición del mal aliento se debe, principalmente, a la presencia de unos gases, denominados compuestos volátiles de sulfuro (CVSs) en el aire expelido desde la cavidad bucal. Los tres CVSs más importantes son el sulfuro de hidrógeno, el metilmercaptano y el dimetil sulfuro.
El mecanismo de producción de estos CVSs está directamente asociado con el metabolismo proteico de ciertas bacterias, principalmente anaerobias gram-negativas, estrechamente asociadas a las enfermedades de las encías. El lugar donde, preferentemente, tiene lugar este proceso es la zona posterior del dorso lingual, aunque también puede producirse en otras localizaciones, como son las bolsas y las pseudobolsas periodontales.
Los productos malolientes resultan de la fermentación bacteriana de proteínas, péptidos y mucinas encontradas en la saliva, sangre, fluido crevicular, neutrófilos lisados, células epiteliales descamadas y cualquier resto alimentario retenido en las superficies orales.
Numerosas bacterias orales presentes en la placa subgingival producen una gran variedad de compuestos malolientes como productos metabólicos, incluyendo los CVS ya mencionados, y otros ácidos de cadena corta, tales como el ácido valérico, el ácido butírico, la cadaverina, la putrescina, el indol y el escatol.
En un 80-90% de los casos halitosis, el origen está en la boca, y en un 60%, en las enfermedades de las encías (gingivitis y periodontitis).
Respecto a la gingivitis, se ha demostrado que existe una relación directa entre el grado de deterioro de la salud gingival y el aumento de la concentración de CSV; esto es, los individuos con encías sanas tienen una menor concentración de CSV que los individuos con gingivitis y, entre estos últimos, a medida que aumenta el grado de inflamación, y la cantidad de biofilm (placa bacteriana) acumulado, aumenta la concentración de CSV y, por tanto, los niveles de halitosis.
Por otra parte, se ha visto que la producción de CSV en saliva disminuía cuando se obtenía un mantenimiento óptimo de la salud periodontal.
Respecto a la periodontitis, Tonzetich, en 1973, fue el primero en demostrar que la concentración de CSV en la cavidad bucal aumentaba con la profundidad de sondaje, lo cual fue confirmado en estudios epidemiológicos valorando el índice periodontal comunitario y cuantificado posteriormente, de forma que los pacientes con una o más bolsas periodontales > 5mm tenían valores de CSV un 30% más elevados que aquellos pacientes sin bolsas.
Se constató que las evaluaciones organolépticas (con el olfato) del olor de boca completa, del cubrimiento lingual y de la saliva se asociaban de manera significativa con los niveles de CSV, los índices de placa y gingival y las profundidades de sondaje.
En otro estudio se concluyó que el dorso de la lengua (cubrimiento lingual) sería la localización principal de producción de mal olor bucal en el caso de periodontitis iniciales o moderadas, mientras que la bolsa periodontal sería la localización principal de producción de CSV en periodontitis avanzadas. En una revisión sistemática (2017) los resultados mostraron que los individuos con enfermedades de las encías (periodontitis) presentaban 3,16 veces más riesgo de tener halitosis que los individuos sin periodontitis.
¿Qué señales debería identificar el paciente para saber si su halitosis está relacionada con problemas de encías?
- Cuando la halitosis se asocia a gingivitis (30% de casos de halitosis patológica oral), se observará una encía enrojecida, que suele sangrar fácilmente y un engrosamiento de la encía y las papilas interdentales, que pueden dar lugar a la aparición de pseudobolsas. Todo ello, en presencia de grandes cantidades de biofilm (placa bacteriana) y cálculo (sarro) supra y subgingivales.
- Cuando la halitosis se asocia a periodontitis (30% de casos de halitosis patológica oral), se evidenciará una encía inflamada, enrojecida, que sangra fácilmente (en el caso de no fumadores) y la presencia de bolsas periodontales, recesión y destrucción ósea, que podría relacionarse con movilidad dental, espacios entre los dientes, triángulos negros, migración de dientes, y todo ello en presencia de un grado variable de biofilm (placa bacteriana) y cálculo (sarro) supra y subgingivales.
¿Qué hábitos de higiene bucal pueden ayudar a prevenir tanto la halitosis como las enfermedades de las encías?
Aunque no se conocen medidas específicas para la prevención de la halitosis de manera general, sí parece evidente que las halitosis asociadas a problemas periodontales podrían evitarse con las mismas estrategias preventivas con las que se previenen las enfermedades periodontales, así como con el diagnóstico y tratamiento precoz de éstas.
En cuanto a recursos preventivos, en el caso de la halitosis oral, es fundamental que los pacientes mantengan la cavidad oral en buen estado de salud y, en especial, que sus encías se encuentren sanas.
Para ello, es necesario que sigan diariamente unas medidas de higiene oral adecuadas que incluyan no solo el cepillado dental, sino también la limpieza interdental con seda/cinta dental o cepillos interdentales y, muy importante, que incluyan medidas de higiene lingual con raspadores linguales, especialmente diseñados para tal fin. En este caso, el papel de los profesionales debe dirigirse a instruir y a incentivar la instauración de estas medidas en sus pacientes.
Tratamientos efectivos para combatir la halitosis provocada por las enfermedades de las encías
El tratamiento de la halitosis fisiológica, el de la halitosis patológica oral y el de la pseudohalitosis serán responsabilidad del odontólogo. En cambio, el tratamiento de la halitosis patológica extraoral será responsabilidad de un médico general o un médico especialista, y el tratamiento de la halitofobia será responsabilidad de un médico general, psiquiatra o psicólogo.
El tratamiento de la halitosis fisiológica, el de la halitosis patológica oral y el de la pseudohalitosis incluye los siguientes pasos.
Explicación de la halitosis e instrucciones de higiene oral. Incluye la explicación de las causas y la evolución de la halitosis y se realiza una profilaxis o limpieza de boca profesional. Posteriormente, se instruye al paciente en técnicas de higiene bucal que incluyen prácticas de limpieza lingual, cepillado, limpieza interdental y uso de colutorios y dentífricos específicos. Por último, se programan revisiones dentales periódicas.
Se realiza el tratamiento periodontal requerido en cada paciente. Si es necesario, se aplican los tratamientos odontológicos adecuados para cada caso. En el caso de la halitosis genuina patológica oral, además de aplicar el protocolo anteriormente descrito, trataremos la patología periodontal presente, mediante la terapia requerida en cada caso individual. Por otra parte, se deben tratar todas las patologías orales presentes, incluyendo caries abiertas, prótesis fijas y removibles mal adaptadas y obturaciones sobrecontorneadas, etc.
En el caso de pseudohalitosis, se explican los datos obtenidos en el examen del paciente, y se provee al paciente con más instrucciones profesionales para que entienda que no presenta una halitosis objetivable. Estos pacientes con pseudohalitosis deben ser informados con literatura de apoyo, educación sanitaria y explicación del resultado del estudio. Estos pacientes generalmente responden favorablemente porque son capaces de comprender el consejo médico.
En el caso de que el/la paciente tenga sequedad bucal (xerostomía) se pueden incluir las siguientes recomendaciones: beber abundante agua y abandonar las bebidas con cafeína. También se recomienda la suspensión de los medicamentos asociados a la xerostomía, y su sustitución por otros alternativos, lo que en ocasiones resulta difícil, especialmente en población geriátrica. La estimulación de la producción salival se puede intentar con caramelos sin azúcar, de menta o limón, y con chicles. Si la xerostomía persiste, puede utilizarse la saliva artificial, que es efectiva durante aproximadamente 30 minutos, preferentemente antes de las comidas.
Los chicles también reducen el mal olor, pero se aconseja masticar sólo unos minutos para evitar problemas de la articulación temporomandibular. Su mecanismo se basa en la estimulación del flujo de saliva y la limpieza mecánica. Si no poseen ingredientes activos, a las 3 horas de su uso pierden su efecto.
Higiene dental: la mejor prevención
El mejor método es una buena higiene dental y que la dentadura esté en buenas condiciones.
- A menudo hay una resistencia al uso del hilo/cinta dental pero una vez que se relaciona el mal olor con la escasa limpieza (como es oler el hilo dental tras la limpieza), la adherencia mejora, aconsejándose su uso al menos una vez al día.
- El cepillado de los dientes con pasta fluorada debe realizarse al menos dos veces al día.
- La limpieza de la lengua, así como del paladar debe ser igualmente una rutina diaria, ya que la región posterior del dorso de la lengua es con frecuencia el origen de la halitosis. Un cepillado vigoroso de la lengua por la noche y por la mañana ayuda a reducir el mal olor matutino. Una lengua sana se caracteriza por su intenso color rosado.
- También se deben retirar y limpiar al menos una vez al día las dentaduras postizas y demás materiales protésicos.
- Se aconseja una visita semestral al odontólogo.
- El cambio a una dieta vegetariana especialmente rica en frutas frescas y verdura, baja en grasas y carne, reduce la halitosis. Se recomienda evitar alimentos que producen mal aliento como los ajos, las cebollas o bebidas alcohólicas.
- Dejar de fumar.
¿Cuándo debería un paciente con halitosis considerar acudir a un dentista?
Si tienes mal aliento, revisa tu higiene de la boca y los dientes. Intenta hacer cambios en tu estilo de vida, como cepillarte los dientes y la lengua después de comer, utilizar hilo/cinta dental y/o cepillo interdental, y beber mucha agua.
Si sigues teniendo mal aliento después de hacer cambios, acude a tu dentista. Es importante consultar a un dentista o a un médico para una evaluación completa y un tratamiento adecuado. También se recomienda buscar atención médica si el mal aliento se acompaña de otros síntomas, como dolor de garganta, manchas en la lengua o sequedad bucal.
Si tu dentista cree que la causa del mal aliento es una afección más grave, es posible que necesites consultar a otro profesional de atención médica para encontrar la causa del olor.
En resumen…
- La halitosis es un problema con una alta prevalencia (hasta un 50% de la población).
- Es un problema social en relación con una higiene oral deficiente o con enfermedades de la cavidad oral, pero también puede ser la manifestación de patología a otros niveles (perioral, respiratoria, digestiva...) o incluso de una enfermedad psiquiátrica o sistémica grave.
- Por tanto, una primera aproximación debe incluir una historia clínica (dieta, fármacos, hábitos tóxicos, higiene dental, historia médica) y exploración física completas, así como de una analítica general.
- Como primera medida, se recomienda el cepillado de dientes y lengua 2 veces al día, hilo dental/ cepillos interdentales una vez al día y enjuagues y gargarismos con un colutorio (CHX, CPC, Zn...) 2 veces al día, y reevaluación a los 7-14 días.
- Si no existe mejoría, debemos valorar estudios complementarios para descartar causas orales o extraorales.