Causas y tratamientos de las fístulas

¿Qué es una fístula?

La fístula anal es una comunicación del interior del canal anal con el exterior en la piel. Se origina en una infección de una glándula de secreción mucosa, que se hallan situadas a unos 1,5-2 cm de distancia del margen del ano en el interior del canal.

Tipos de fístula existentes

La clasificación de los diferentes tipos de fistula está en relación con el trayecto que adoptan. Hay fístulas muy simples que no comprometen ninguno de los dos esfínteres, fístulas que atraviesan el esfínter interno y fístulas que atraviesan los dos esfínteres, el interno y el externo. Las llamamos así fistulas subcutáneas, interesfintéricas, transesfintéricas o supraesfintéricas. Además estos trayectos pueden atravesar la musculatura (los esfínteres) más o menos profundamente y esto hace que la fistula sea más complicada de tratar o menos. Así se diferencian a su vez en fístulas altas o bajas.

Algunas fístulas pueden tener más de un trayecto y algunas pueden ocupar ambos lados del ano que son las llamadas fístulas en herradura.

Las fístulas más complejas lógicamente son las que tienen más de un trayecto o atraviesan los esfínteres a un nivel más profundo.

Causas que generan las fístulas

Como antes hemos aclarado, la fístula nace en una glándula anal infectada que normalmente provoca un absceso. Este absceso drenará espontáneamente o el cirujano lo desbridará, pero solo el 50% de las veces acabará formando una fístula anal (si se trata del primer episodio). Si un paciente presenta un segundo episodio en el mismo lugar o el orificio de drenaje no cierra alrededor del mes de haber sido drenado, lo más seguro es que se trate de una fístula anal.

Tratamiento de la fístula anal

El tratamiento más efectivo es la fistulotomía. Esto significa abrir el trayecto para que posteriormente crezca el tejido de manera natural formando una zona cicatricial, sin trayecto. En ocasiones esto no es posible ya que peligraría la continencia del paciente. Entonces la fístula debe tratarse en dos tiempos. La primera intervención seccionaría parte de la fistula y una vez marcada con un sedal (colocación de un hilo o goma en el trayecto restante) se secciona toda en una segunda intención.

En las fístulas complicadas o varias veces operadas avanzar un colgajo de mucosa para tapar el orificio interno y drenar el orificio externo puede ser la mejor opción.

Tapar el trayecto con diferentes sustancias comercializadas para tal fin es otra opción, pero no con las garantías de curación que tienen las anteriores.

El cirujano debe llevar en mente que curar al paciente, si es posible en la primera operación, es lo más adecuado. Un 25% de fístulas operadas más de una vez se convierten en fistulas complejas. Para ello la experiencia en tratar esta patología es muy importante ya que existen varios factores que influencian de manera indirecta en la curación como puede ser la apreciación en el momento quirúrgico de la cantidad de esfínter que debe respetarse, la edad (no es igual en un joven que en un anciano) la obesidad, el tipo de suelo pélvico, la longitud del canal anal que aquel paciente tiene, la forma de la herida quirúrgica resultante pensando en la posterior cicatrización, etc., pero esto no está protocolizado, por lo que la intuición del cirujano será lo que mandará en el buen resultado.

Beneficios y tratamiento de la fístula anal

El beneficio es la curación. Los riesgos son básicamente la incontinencia y la recidiva del problema. La incontinencia actualmente es una situación que puede considerarse rara si el cirujano mide los riesgos, pero la recidiva o la persistencia de la fístula es mucho mayor debido, en la mayoría de ocasiones, a cirugías “incompletas “o “tímidas” por el fantasma de la incontinencia precisamente. Muchos cirujanos con gran experiencia prefieren curar el proceso mediante una cirugía que teóricamente amenaza la continencia y reconstruir el aparato esfinteriano en el mismo acto operatorio, bajo la premisa que de otra manera no se va a curar. Esto debe discutirse ampliamente con el paciente. También hay que aclarar que la mayoría de las fístulas no son complicadas y curarlas no comporta un riesgo de disfunción esfinteriana. En conclusión, saber hasta dónde puede llegar el cirujano es básico para obtener los mejores resultados y quedarse corto comporta el problema antes mencionado: persistencia de la fístula.