Vídeos del Dr. Jesús Lafuente Baraza
Quizá para entender qué es una hernia discal cervical tenemos que entender un poquito de anatomía. La parte superior de la columna vertebral es la cervical, la media es la dorsal y la baja es la lumbar; entre hueso y hueso de cada vértebra existe un dispositivo llamado disco intervertebral que es lo que permite la flexión de la columna cervical que, como sabemos, es la parte más flexible de toda la columna. El disco cervical consta de 2 partes, una parte externa más dura, llamada anillo fibroso, y una parte interna, que es la que actúa como muelle, que es el disco propiamente dicho; cuando ese anillo fibroso se lesiona, o bien por degeneración, por un desgaste, o por un mal gesto, entonces este material, que es mucho más semilíquido que lo que es el anillo, migra y puede comprimir, si es a nivel central, la médula espinal, y si es lateralmente comprime las raíces emergentes. La importancia de una hernia discal cervical radica en que está comprimiendo; si comprime la médula propiamente dicha entonces se convierte en una emergencia quirúrgica debido a que puede producir un fallo en todas las extremidades tanto superiores como inferiores: los brazos y las piernas pueden fallar y puede incluso perderse la movilidad de esas extremidades, en casos extremos, evidentemente. Cuando comprime la raíz lo único que puede producir es, o dolor, que generalmente es muy intenso, o puede incluso producir déficit motor en el grupo muscular que inerva el nervio comprimido por esa hernia. Cuando la hernia discal cervical comprime la médula, como he dicho, se convierte en una emergencia, sobre todo si da la clínica o los síntomas de mielopatía. Eso quiere decir que pierden fuerza tanto las extremidades inferiores como superiores y al caminar el paciente nota una alta inestabilidad. En este caso hay que extirpar esa hernia para liberar la médula de esa presión y que la médula pueda seguir transmitiendo todas las señales a las raíces o a los nervios que inervan brazos y piernas. Cuando la hernia comprime la raíz entonces eso es una película diferente porque lo que produce normalmente es dolor, y si los síntomas no son deficitarios, es decir, si no existe un déficit motor en ese brazo o en esa mano, entonces hay que esperar. En cuanto a los tratamientos, como he dicho, quiero enfatizar que cuando la compresión es medular el tratamiento es quirúrgico pero cuando la compresión es radicular existen otras alternativas no invasivas que pueden ayudar a desinflamar el nervio y curar ese nervio sin necesidad de intervención quirúrgica. Estos tratamientos empiezan desde lo más sencillo, como pueden ser unos ejercicios de rehabilitación, incluso se puede utilizar osteopatía y acupuntura en algunos casos, la segunda fase consiste en una infiltración periradicular donde se administra cortisona o algunos agentes desinflamatorios directamente a la raíz desinflamándola y curando potencialmente el dolor, y la tercera opción es cuando estas medidas conservadoras fallan, entonces se requiere una intervención quirúrgica que consiste en la exéresis de esa hernia discal que está comprimiendo esa raíz, y en caso de déficit motor también mejorar esa falta de fuerza que produce esa compresión sobre ese nervio en un momento determinado.
Esta es una pregunta muy importante porque muchos de los pacientes que desconocen esta patología basan mucho su decisión en base a lo que el médico les dice. Me gustaría enfatizar 2 puntos muy importantes, cuando la presión es medular y la clínica es de mielopatía, pérdida de fuerza en las extremidades, torpeza, inestabilidad, etcétera, el tratamiento que existe es quirúrgico y se tiene que hacer dentro de un tiempo prudencial, no es una emergencia quirúrgica pero ciertamente se tiene que hacer pronto. Cuando la presión es sobre la raíz nerviosa no existe una cirugía preventiva, es decir, solo se opera cuando el paciente tiene unos síntomas y estos síntomas persisten por más de 8 semanas. Se dicen 8 semanas porque tradicionalmente se piensa que una inflamación de la raíz causada por una herniación de ese disco cervical enfermo puede retornar a su base en unas 8 semanas, es decir, el cuerpo puede facilitar que la inflamación de la raíz nerviosa se desinflame naturalmente. Si pasadas las 8 semanas ese dolor persiste y no se ha curado con analgesia tradicional, con unas medidas de rehabilitación básicas y elementales, entonces pasamos a contemplar la opción quirúrgica. La opción quirúrgica consiste en la extirpación de esa hernia discal cervical que generalmente se hace por abordaje anterior en el cuello siguiendo planos anatómicos, sin cortar ningún músculo, lo cual facilita que la recuperación sea muy rápida, es decir, hay pacientes que se van a casa el mismo día de la cirugía si la cirugía se ha podido realizar a primera hora de la mañana.
La hernia discal cervical es un problema mientras da síntomas, si no da síntomas de dolor o de molestias importantes o de déficit neurológico, entonces sí que puedes practicar deporte. Sabiendo que se tiene una hernia discal cervical se debería ser cauto al practicar según qué deporte; yo no aconsejaría ni deportes de impacto ni de contacto y sí que aconsejaría piscina, pilates, gimnasio suave, incluso pesas de hasta 5 o 10 kilos y no abusaría de sobrecargas de peso, sobre todo en el brazo que está más afectado. Sí que se puede hacer deporte con sentido común sabiendo que si se padece de hernia discal el defecto del anillo fibroso que ha sido por donde ha escapado ese fragmento discal todavía no está curado o puede no estar curado, y que una recidiva, si se sigue insistiendo en hacer deportes de contacto o de impacto, puede volver a ocurrir.
Cuando uno tiene una hernia discal sintomática a nivel cervical la respuesta es fácil, es como mejor se pueda acomodar cada uno en su almohada y donde no sufra dolor. Para ello hay que tener un buen control del dolor mediante analgesia apropiada y sí que hay almohadas específicas que pueden ayudar sobre todo a colocar cabeza y cuello en paralelo a lo que es el colchón. De esta manera no están sometidos los nervios a ninguna tensión y se minimiza el riesgo de dolor radicular o de dolor producido por esa hernia al brazo o a los 2 brazos.
Si la hernia discal se ha operado debido a la compresión que ha producido a la médula o bien a la raíz entonces no va a volver a salir porque esa hernia se extirpa completamente, esa hernia y el disco completo. Pero supongo que la pregunta se refiere a aquellos pacientes que han mejorado o se han curado con mecanismos menos invasivos como con rehabilitación o como con una punción periradicular o una infiltración. En estos casos los pacientes han curado el episodio pero el defecto del anillo fibroso persiste y ante un mal gesto, o un deporte de contacto, o un mal giro del cuello, puede volver a salir material discal a través de este defecto ya establecido. Es importante, pues, aclarar que cuando nos hemos librado del primer episodio con mecanismos conservadores hay que hacer una vida más relajada, no haciendo el mismo deporte o cambiando los hábitos de vida para evitar que eso pueda volver a ocurrir. Hacer rehabilitación de manera regular, hacer un poquito de gimnasio para fortalecer la musculatura cervical, tomar estas medidas ayudará a que no vuelva a pasar.
Los tumores intradurales son lesiones expansivas que ocurren dentro de la columna vertebral donde está el canal vertebral por donde discurre la médula espinal y los nervios. La médula espinal es la estructura que transfiere todos los nervios desde el cerebro hacia las extremidades tanto inferiores como superiores y que permite que se muevan, que tengan sensibilidad, que noten el frío y el calor, etcétera. Cuando estas lesiones crecen, dentro de ese espacio tan pequeño que es el canal vertebral, conducen a una compresión sobre la médula espinal y eso produce una clínica mielopática, de incapacidad de moverse y puede ser devastadora y puede acabar el paciente en una silla de ruedas. Las buenas noticias son que generalmente estos tumores son benignos, es decir, una vez extirpados y si no ha ocurrido ninguna complicación, el paciente está curado y no tiene por qué volver a salir una lesión en ese mismo lugar, aunque a veces, en ocasiones poco frecuentes, pueden volver a crecer.
Estos tumores benignos que son meningiomas o neurofibromas típicamente, dan los síntomas que conducen a la compresión de la médula. Por la médula pasan vías motoras y vías sensitivas, si comprimen las vías motoras van a dar problemas en la movilidad del paciente y si tienen compresión sobre vías sensitivas van a tener más inestabilidad en la marcha porque no controlan o no saben caminar sin tropezarse. Estos síntomas también se pueden acompañar de dolores típicamente nocturnos y no suelen curarse con una analgesia tradicional, requieren de una analgesia un poquito más fuerte como derivados de opiáceos, etcétera. Estos síntomas pueden ser muy incapacitantes para el paciente y pueden acabar llevándole a una silla de ruedas. Es por eso muy importante que si un paciente tiene dolores nocturnos que no ha tenido nunca y eso se acompaña de inestabilidad en la marcha, tropezones regulares, o dolores intensos, o pérdida de fuerza tanto en extremidades superiores como inferiores, típicamente describen que caminan como un pato, esto es una alarma que deberían descartar mediante visita con el médico para que les realice las pruebas de imagen correspondientes y poder descartar así una lesión de este tipo. También tranquilizar a la gente diciendo que no son lesiones muy frecuentes pero que de existir o de tenerlas se pueden curar sin mayores problemas en manos de gente ex-perta.
Los tumores intradurales se tratan quirúrgicamente. Eso no quiere decir que todos los que tengan un tumor dentro del canal lo tengan que extirpar, solo aquellos que den clínica. Existen muchas veces pequeños tumores de 1cm que se observan mediante imagen radiológica regularmente para ver si crecen o no porque si no crece ese tumor se puede quedar ahí y no produce ningún problema. En el caso de que causen clínica neurológica hay que extirparlos. Es una operación que debe ser realizada por manos de gente experta que se dedica a este tipo de patología donde también entran otro tipo de jugadores como son los neurofisiólogos que nos mantienen informados en tiempo real de la viabilidad de los nervios cuando estamos manipulando la médula a escasos milímetros, es decir, saber que los nervios están todos intactos cuando tú estás trabajando y sacando ese tumor, garantizando la función completa una vez la intervención ha terminado y dando la tranquilidad de que todo se ha realizado sin ninguna complicación neurológica, que son las complicaciones más preocupantes dentro de este tipo de patología. Existen otras complicaciones potenciales como son la fuga de líquido cefaloraquídeo o las infecciones, que ocurren de vez en cuando, no muy frecuentemente, pero son de fácil solución. Ahora disponemos de mecanismos de cierre dural muy precisos así como de medicación o antibióticos muy potentes que acaban con las infecciones muy rápidamente.
Esta intervención es muy delicada porque trabajamos a milímetros de la médula espinal y por lo tanto las complicaciones pueden ser devastadoras para el paciente si existe lesión sobre la médula espinal, es decir, el paciente potencialmente podría acabar en una silla de ruedas. Es una complicación muy seria pero que ocurre muy infrecuentemente. El paciente puede estar tranquilo, lo habitual, el 99,6% de los pacientes, salen sin esta complicación. Existen otras complicaciones como la fístula de líquido cefaloraquídeo o la infección pero que se pueden solucionar de manera fácil. La complicación más importante pues, radica en la complicación del daño sobre la médula o sobre la raíz donde está afectando este tumor intramedular o intradural y para ello, insisto, es una gran ventaja de la que disponemos ahora, trabajamos con los neurofisiólogos que nos mantienen informados en tiempo real de cómo están funcionando los nervios desde el cerebro hasta la parte más distal de la pierna, que es lo que nos interesa saber y conocer antes de cerrar el caso asegurándonos de que el paciente se va a despertar funcionalmente intacto.
Dentro de los tumores intradurales existen los tumores intramedulares. Si los tumores intradurales comprimen la médula de afuera hacia adentro, los tumores intramedulares crecen dentro de la médula y para extirparlos, que hay que extirparlos casi siempre, hay que abrir la médula espinal por el rafe medio que es una parte anatómica donde no tienes que afectar la sensibilidad o los cordones posteriores medulares si lo haces bien. La exigencia técnica para operar un tumor intramedular es muy superior a la requerida para un tumor intradural. Aun así, son lesiones que extirpadas con éxito el paciente puede considerarse curado, siempre y cuando los tumores sean benignos, que lo son la mayoría también, y las recidivas de estos tumores pueden ser minimizadas si la técnica quirúrgica es apropiada y no se deja resto tumoral dentro de la médula. Las complicaciones, evidentemente, son un poquito más frecuentes que cuando hablamos de los tumores intradurales y esto es debido a que no solo estamos dentro del canal sino que estamos abriendo la médula para extirpar los tumores dentro de las fibras donde se transmiten los impulsos nerviosos desde el cerebro hacia las extremidades superiores e inferiores. Estos tumores tienen que ser operados por manos de gente experta y no todos los cirujanos de columna y no todos los neurocirujanos dedican parte de su práctica habitual a realizar estos tumores complejos dentro de la médula espinal.