Miomas uterinos: opciones terapéuticas

El Dr. Monleón es especialista en Ginecología y Obstetricia y ha centrado su carrera en la investigación de los miomas uterinos, patología de la cual es experto y desarrolla en este artículo.

El tratamiento de los miomas ha sido a lo largo del tiempo quirúrgico siempre que ha rebasado las posibilidades del tratamiento expectante, es decir, con pocas opciones para la farmacoterapia.

No obstante, a lo largo del tiempo se han ido desarrollando nuevos tratamientos gracias a la aplicación de nuevas tecnologías y fármacos que consiguen actuar directamente sobre el mioma.

Miomas uterinos: tratamiento farmacológico

Se distingue entre aquellos fármacos destinados a actuar de manera específica sobre los miomas, disminuyendo su tamaño y, por ende, su sintomatología, que denominamos tratamiento específico, y el conjunto de medicamentos cuyo objetivo es disminuir la sintomatología como el dolor y el sangrado, y que con frecuencia utilizan los pacientes con úteros miomatosos para mejorar su calidad de vida.

- Tratamiento sintomático

Están enfocados al manejo del sangrado, reduciendo a su vez problemas como la oligovulación. Por norma general suele tener una tasa alta de fallo, y acaba en proceso quirúrgico, aunque dado que son relativamente inocuos pueden probarse durante un periodo comprendido entre tres y seis meses.

Los agentes antifibrinolíticos como el ácido traxenámico contribuyen a disminuir la menorragia, y se utilizan como primera opción, ya que están bien tolerados y son seguros.

El DIU de progesterona muestra una mejoría en el sangrado y en el volumen uterino, aunque exige más precaución en los miomas submucosos.

Los Estroprogestágenos tienen una eficacia limitada, pero ayudan regulando el ciclo.

Otras sustancias como las AINEs no han mostrado un beneficio directo, aunque se pueden utilizar en casos seleccionados.

- Terapia específica del mioma

Su objetivo principal es reducir el tamaño del propio mioma. A día de hoy todavía son una terapia provisional previa a la cirugía, pero el desarrollo de nuevos fármacos es prometedor. Los más destacados son los siguientes:

o Análogos GnRH: son una terapia eficaz, creando un clima menopáusico que conlleva una mejoría de la anemia y una reducción del volumen tumoral, aunque no se deben prolongar más allá de los cuatro o seis meses debido a efectos secundarios y a la osteoporosis que provoca.

o Mifepristona: es un antiprogestágeno que ha demostrado reducción de síntomas como la anemia, el sangrado y el dolor, a la vez que el volumen uterino.

o Inhibidores de la aromatasa: moduladores selectivos del receptor de la progesterona y otra serie de moléculas que han demostrado efectos en la reducción del volumen.

Miomas uterinos: técnicas intervencionistas

En esta categoría se incluyen las llamadas técnicas intervencionistas, entre las que se incluyen las técnicas quirúrgicas y las técnicas radiológicas.

La Histerectomía es el tratamiento definitivo y radical para solucionar la patología miomatosa. La miomectomía ofrece la posibilidad de conservar el útero, siendo la Histerectomía una técnica de elección para conservar el útero.

o Miolisis: hace referencia a la coagulación térmica con calor o frío del tejido miomatoso dirigida por laparoscopia o percutánea. Aunque en principio se trata de una técnica de aplicación que la miomectomía, la complejidad de delimitar el campo de energía con posibles lesiones de órganos y vecinos y las limitaciones propias, disminuyen sus indicaciones de uso a casos muy concretos.

o Histerectomía: es el tratamiento radical que además de solucionar los síntomas elimina la posibilidad de recurrencia de los miomas y proporciona una solución definitiva y por lo tanto, atractiva, para mujeres que han completado su deseo genético y que desean evitar problemas futuros.

o Miomectomía: es la solución clásica para mujeres que desean conservar el útero siendo una terapia efectiva para el sangrado y la presión pélvica. El tiempo de la operación y la estancia hospitalaria son comparables a la histerectomía. Para la realización de una miomectomía debemos contemplar tres posibles vías quirúrgicas. Si se trata de un mioma submucoso es de elección la histeroscópica, mientras que en los subserosos o intramurales disponemos de la laparotomía (LPT) y la laparoscopia (LPS).

o Embolización de la arteria uterina o del mioma: se trata de una opción mínimamente invasiva con menor tiempo de ingreso y mejor recuperación que la cirugía. No obstante, conlleva un mayor número de complicaciones y de reingresos, así como una tasa de fallo mayor. Debe ser reservada para mujeres muy concienciadas, que quieran preservar el útero y no deseen gastar, aunque en los últimos tiempos ha perdido protagonismo en favor de otras técnicas poco invasivas.

Conclusiones

En mujeres asintomáticas es de elección el manejo expectante como norma general. En casos de infertilidad, hidronefrosis o tumoraciones gigantes se deben contemplar otras posibilidades.

Se ha de abandonar la idea de un tratamiento profiláctico tanto por si el mioma crece en el futuro o se maligniza, puesto que el riesgo de intervención supera la escasa probabilidad de complicaciones potenciales.

Aquellas pacientes premenopáusicas que ya han sido madres pueden beneficiarse de un tratamiento médico asintomático adecuado a sus necesidades.

En los casos que se indique un proceso definitivo, la histerectomía es de elección, generando adecuados niveles de satisfacción.

Mención especial requieren los miomas submucosos, en los que se recomienda la resección histeroscópica.

En mujeres con deseo genético es recomendable la miomectomía, aunque la vía de elección dependerá de la experiencia del cirujano y del tamaño de los miomas.