La diabetes no es una enfermedad de índole únicamente endocrinológica

La diabetes no es en modo alguno una enfermedad de índole únicamente endocrinológica. Por el contrario, son muchos los profesionales médicos a los que debe involucrar su tratamiento. Muy en especial, a los especialistas en cardiología. Consciente de ello, la Sociedad Europea de Cardiología ha venido publicando desde el año 2007 directrices de práctica clínica actualizadas sobre el tratamiento de la diabetes, dirigidas específicamente a los profesionales de la cardiología. La versión anterior era de 2013 y la última ha aparecido en el verano de 2019.1 Es muy de agradecer este intento de despertar en los cardiólogos el interés acerca de una realidad que tenemos encima y se nos va a venir agigantada. La diabetes es un auténtico problema sanitario que nos incumbe de lleno y debemos afrontar con decisión y con conocimiento. Por muchas razones.

La primera evidente es la elevada prevalencia de la diabetes y de las enfermedades cardiacas, por no mencionar los estrechos vínculos fisiopatológicos entre ambas entidades. La diabetes es uno de los cuatro factores de riesgo cardiovascular importantes (a la par con el tabaquismo, las dislipidemias y la hipertensión arterial) y se vaticina que va a ser el más preponderante en los próximos decenios. Además, casi la mitad de los pacientes con cardiopatías (isquémica, hipertensiva o degenerativa) tienen ya o tendrán diabetes. Y, por el otro lado, las complicaciones cuantitativa y clínicamente más importantes de la diabetes tienen que ver con el área cardiovascular.

No es infrecuente que bastantes diabéticos se enteren de que lo son cuando ingresan con un síndrome coronario agudo. Por eso compete a los especialistas cardiólogos poner en marcha el proceso de adiestramiento del paciente sobre los cuidados que exige esta enfermedad e iniciar su tratamiento. La principal razón es que estamos acostumbrados a manejar los factores de riesgo cardiovasculares. Lo que solemos llamar “hacer prevención”, sea secundaria tras una complicación o primaria en las consultas abiertas. Para ello, insistimos en adecuar el estilo de vida del paciente y prescribimos fármacos “vasculoprotectores” (hipolipemiantes, antihipertensivos, antihemostáticos, moduladores cardiovasculares, etc.).

Es fácil, pues, incluir a la diabetes en el “paquete preventivo”; lo que no parece lógico ni práctico es excluirla y encargar de su manejo a otros especialistas. Facilita mucho esta tarea preventiva el hecho de que el estilo de vida que requiere el diabético es idéntico al que diariamente predicamos a los pacientes con cardiopatías: ejercicio habitual, alimentación sana, pérdida de peso si es precisa, reducción de sal y alcohol, control del estrés.

También estamos familiarizados con las dificultades del cumplimiento por parte de los pacientes de dichas medidas relacionadas con el estilo de vida. Aparte de la extrema importancia y utilidad al respecto de los programas de rehabilitación, lo habitual es que se tomen muy en serio el estilo de vida al principio. Luego se van relajando. Y los médicos descorazonando de predicar en el desierto. Lo que a su vez se transmite en forma de desánimo a los pacientes, que poco a poco dejan de hacer lo que deben.

Hay también algunos obstáculos a la implicación del cardiólogo en el tratamiento de la diabetes de sus pacientes. El principal es la autocomplacencia, vicio más prevalente en los “superespecialistas”. Dejan las arterias coronarias tan limpias y niqueladas y llevan a cabo estudios o técnicas instrumentales tan brillantes que creen que todo acaba ahí; y detalles como tratar la diabetes los consideran tareas engorrosas con las que deben lidiar otros profesionales de menor rango. Sin caer en ello, puede que los diferentes especialistas que intervienen en el proceso de atención a los pacientes cardiológicos, sobre todo con complicaciones agudas, piensen que lo hará otro (se diluye la responsabilidad entre “intensivistas”, “angioplastistas”, “los de planta”, electrofisiólogos, cardiólogos extrahospitalarios, médicos de atención primaria, endocrinólogos, etc.) y al final ninguno se involucra.

También a veces nos frena el desdén por la hiperglucemia como factor de riesgo macrovascular. Desde hace años se nos ha repetido que el control de la glucemia previene decisivamente las complicaciones microvasculares y apenas las macrovasculares (falacia semejante a la que hace más años se defendió para la hipertensión: bajar la presión reducía los ictus y apenas los infartos de miocardio; luego se vio, lógicamente, que aunque el riesgo relativo se reduzca cuantitativamente más en el ictus, no deja de ser rentable bajar la presión para prevenir complicaciones cardiacas). Es verdad que en el paciente con complicaciones vasculares avanzadas poco se puede hacer ya para prevenirlas significativamente aunque se controle la glucemia, pero eso no quiere decir que no haya que hacerlo. Pero con objetivos de control menos rigurosos y con fármacos desprovistos de efectos adversos peligrosos.

Por último, otro obstáculo ciertamente cada vez menos relevante es que algunos todavía se sienten poco familiarizados con las terapias antihiperglucemiantes. Todo es cuestión de empeñarse, como pasó por ejemplo con los antihipertensivos al principio: no hace mucho había largas listas de escenarios en los que eran más aconsejables unos que otros por detalles que hoy nos parecen nimios. Con los antidiabéticos sucede algo parecido. No es tan difícil conocer las distintas familias de fármacos destinados a controlar la glucemia (tampoco son tantas) y cómo usarlas. Los parámetros de control, por suerte, son también simples: la glucohemoglobina y, en los que llevan insulina, algunos perfiles de glucemia periódicos. Las directrices clínicas nos aconsejan además guiarnos del sentido común en cuanto a los objetivos glucémicos. Y, venturosamente, disponemos hoy día de fármacos antihiperglucemiantes que contribuyen positivamente al tratamiento de las cardiopatías y mejoran su pronóstico.

Referencia 1. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases. Eur Heart J. 2019, ehz486.