Amputación de pierna: la operación

Cuando hablamos de amputación de pierna, la incisión debe realizarse teniendo en cuenta cuánta piel y tejidos blandos hay disponibles para cubrir el hueso y cerrar el muñón. Habitualmente hay que dejar piel de la región posterior y voltearla hacia adelante, se recomienda tener al menos el doble de longitud de piel de lo que mide el diámetro de la extremidad en el lugar de la amputación.

Incisiones en piel

Las incisiones se realizan de forma transversal a la extremidad en su cara anterior, y en forma longitudinal en su cara posterior, para preservar el colgajo de piel.

Incidimos la piel con un bisturí hasta dermis inclusive (color blanco). Después iniciamos la profundización en la grasa, de color amarillo, cambiando a utilizar el bisturí eléctrico. En este nivel encontraremos las venas de la pierna y nervios sensitivos superficiales. Estos nervios hay que identificarlos y seccionarlos lo más distal posibles, para luego trasponerlos hacia regiones profundas del muñón, donde quedan más protegidos y hay menos probabilidades de que sean dolorosos.

Alternativamente las incisiones pueden realizarse creando un colgajo posterior y un colgajo anterior en la piel. En algunas ocasiones puede ser útil para conseguir desdoblar los planos y crear más protección y almohadillado para la punta del muñón.

Preparación de los músculos

Los músculos se deben preparar preservando cierta longitud muscular que nos permita cubrir la tibia y el peroné con abundante tejido. Habitualmente dejaremos el doble de músculo que de diámetro de la extremidad en ese nivel.

Al seccionar los músculos hay que tener en cuenta qué forma van a coger, y qué relación tienen los compartimentos lateral, anterior y profundo para que podamos preparar una buena almohadilla. Habitualmente crearemos miodesis, es decir, la unión entre músculos que permita una mejor cobertura de la punta del hueso. El objetivo es cubrir mejor y aportar más tejido en la punta ósea para protegerla mejor y evitar la posibilidad de dolor local.

Osteotomía: forma del hueso en la punta

Seguidamente vamos a dar forma a la punta de los huesos, incluyendo tanto la tibia como el peroné. Para eso se recomienda la sierra que nos permita moldear favorablemente la punta del hueso. El corte se realiza en el nivel que habíamos determinado previamente. La forma que debe adquirir debe intentar evitar la presencia de esquirlas de hueso, así como de picos o puntas afiladas. Además, debemos retirar parte del periostio, esto es la capa que envuelve el hueso. Esta es una capa fina que tiene la capacidad de formar hueso. El objetivo de retirarla es que no queden restos de periostio que puedan crear hueso nuevo, ya que cuando esto ocurre se forma hueso muy fino y afilado que puede resultar molesto, particularmente al pasar unos meses de la intervención.

Para moldear el hueso hay que refrigerar mediante suero fisiológico la zona que se está tratando con la sierra, básicamente para que no se produzca demasiado calor y no se queme por dentro. Si no hacemos esto, la punta del hueso se puede terminar estropeando por la quemadura causada por la fricción de la sierra, y puede desembocar en una osteomielitis de la punta del muñón. Al terminar de realizar el corte puede haber sangrado, pero en ningún caso utilizamos cera de hueso, ya que se puede infectar.

Todas estas medidas de precaución están enfocadas a prevenir un fallo en la cicatrización de la punta del hueso. Si esto ocurriera suele ser necesario reintervenir realizando un nuevo refresco de la punta ósea, con los inconvenientes y retraso de la adaptación protésica que esto supone para los pacientes. Una vez terminada la osteotomía de tibia, podemos incidir los músculos alrededor del peroné, y realizar una osteotomía transversa de peroné, habitualmente 3 centímetros más alta que la de tibia. El objetivo es que el peroné, un hueso mucho más fino que la tibia, no se clave en la punta del muñón.

Nervios en la amputación de pierna

El manejo de los nervios en una amputación transtibial es uno de los detalles más relevantes, y tiene implicaciones importantes para la aparición del temido dolor neuropático. En la pierna hay nervios superficiales y profundos. Los superficiales van por la piel, y son el nervio safeno, nervio peroneo superficial y nervio sural principalmente. Los nervios profundos son el nervio tibial y nervio peroneo.

Su importancia radica en que estos nervios pueden formar neuroma al ser seccionados. Un neuroma es una cicatriz de un nervio. La cicatriz del nervio es algo normal y esperable. El problema es que a veces los neuromas son dolorosos.

El neuroma puede ser doloroso debido a que en el proceso de cicatrización dentro del nervio las fibras microscópicas que trasmiten el tacto, la temperatura u otras sensaciones se unen a las fibras que trasmiten el dolor, y las estimulan. De tal manera que cuando algo toca el neuroma, este trasmite una sensación dolorosa. La sensación se irradia como una especie de electricidad por la pierna, en el territorio que correspondería a dicho nervio. Durante la cirugía nuestro objetivo va a ser doble: intentar prevenir la formación de neuroma e intentar proteger los neuromas.

Para prevenir la formación de neuroma manejaremos los tejidos con delicadeza y de la forma más atraumática posible. Los nervios tienen en su interior arterias importantes que necesitan ser coaguladas. Si no se hace, se forman hematomas importantes dentro del nervio que desembocan en neuroma. Además, podemos utilizar el propio envoltorio del nervio, a modo de capuchón, para envolver la punta del nervio, y que quede protegida. Además de estas maniobras básicas, existen otras más avanzadas que pueden ayudar a intentar controlar el dolor del neuroma:

• Enterramiento muscular: es la maniobra más típica y consiste en envolver la punta del nervio en algún músculo cercano, de tal forma que tenga una buena protección blanda y almohadillada.
• Enterramiento óseo: consiste en crear un sarcófago en el interior de la tibia e introducir allí la punta del nervio. De esta manera queda protegida por el hueso y nunca será estimulada por la presión o el tacto en la región.
• TMR y RPNI: son nuevas técnicas que consisten en conectar el nervio al nervio de algún músculo cercano para que sus fibras se introduzcan en dicho músculo y no resulten dolorosas. Son técnicas muy novedosas que estamos realizando en pacientes muy seleccionados ya que todavía no podemos garantizar sus resultados.

Pese al uso de todas estas precauciones todavía es posible la formación de un neuroma doloroso, lo que puede requerir reintervenciones y rescates con cirugía. Habitualmente y para prevenir el dolor postoperatorio infiltramos los nervios con levobupivacaína antes de trabajar con ellos. Se trata de un anestésico local de larga duración que permite evitar el dolor durante el día después de la intervención.

Almohadillado del muñón de amputación

Una vez seccionadas todas las estructuras y puestas ligaduras en todas las arteria y venas podremos empezar a modelar el muñón. El modelaje del muñón comienza por la trasposición muscular desde posterior hacia anterior. El músculo sóleo y la porción más inferior de los gemelos pueden trasponerse hacia adelante para cubrir la tibia. Podemos realizar un anclado de este músculo en la parte anterior de la tibia, hacia el periostio. También podemos reunirlo con la musculatura anterior.

La trasposición anterior de los músculos es una de las maniobras más delicadas e importantes porque es fuente notable del dolor para el paciente. Así que debe realizarse midiendo la tensión que se coloca en los músculos. Debe haber una “suave” tensión, pero no debe ser excesiva. Además, es el momento de verificar que todos los nervios que se han seccionado quedan bien tapados por músculo de tal manera que no estén en contacto con los huesos y no sean el punto de apoyo de ninguna otra estructura

Una vez que hemos cubierto todas las prominencias óseas con una capa de músculo, podemos preparar la cobertura con la piel y la grasa de la región posterior, que también traspondremos hacia adelante. En este caso hay que aprovechar el almohadillado que nos proporciona la grasa de debajo de la piel. Nuestra técnica preferida para el cierre de la piel es la z-plastia vertical, de tal forma que somos capaces de crear capas dobles de tejido que almohadillan bien la punta.

Cierre del muñón de amputación

Una de las zonas más delicadas a almohadillar es la cara anterior de la tibia. Esto se debe a que la cresta de la tibia, lo que coloquialmente se conoce como la “espinilla” tiene una piel muy fina por encima. Por ello, el colgajo posterior de piel se introduce por debajo de la piel de la cresta tibial, de forma que una buena capa de grasa y dermis entre la piel y la tibia.

Entonces una vez que hemos anclado la piel posterior debajo de la piel anterior de la tibia, podemos empezar a ajustar el cierre de la piel. Toda la cicatriz queda en la parte más anterior, mientras que la piel posterior será donde más se apoye el peso. Es necesario verificar el ajuste de piel por los laterales para que el muñón quede con una forma redondeada. Un exceso de piel en los laterales le da una forma “cuadrada” que no permite una buena adaptación protésica.

Vendaje del muñón

El vendaje del muñón al terminar la cirugía debe ser muy confortable. Habitualmente colocamos tul y gasas estériles, luego compresas y vendaje de algodón, para terminar con un suave vendaje de crepé por encima de la rodilla. Una vez terminado podemos soltar el manguito torniquete de la isquemia. Vigilaremos el vendaje los primeros minutos al soltar el torniquete ya que esta es una cirugía que puede sangrar abundantemente, si se manchara mucho el vendaje podemos cambiarlo.

Dolor postoperatorio tras una amputación

Debemos prevenirlo a toda costa para que no se instaure de forma definitiva. Utilizamos levobupivacaína. También es recomendable realizar estas intervenciones bajo anestesia espinal, es decir raquianestesia, que permita anestesiar un tiempo largo la zona inferior del cuerpo. Además, solemos recomendar añadir anestesia general para evitar el estrés del paciente en el quirófano.

En los días siguientes las demandas de analgesia de los pacientes suelen ser altas, por lo que recomendamos el uso de elastómero para una perfusión continua y efectiva de calmantes que los pacientes siempre acogen favorablemente. Ante cualquier duda es esencial consultar con un especialista en Cirugía reconstructiva con experiencia

Referencias

Meyer, Brain Research 1985

Eberlin, Plastic & Reconstructive Surgery Global Open 2018

Berger, Microsurgery 2023