Virus del Papiloma Humano: la infección de transmisión sexual más frecuente del mundo

El virus del papiloma humano (VPH) puede afectar a la piel (VPH cutáneo) y a las mucosas (VPH mucosales). Existen más de 200 tipos diferentes y, de ellos, unos 40 pueden infectar la mucosa genital y anal en ambos sexos. Los VPH mucosales se subdividen en:

• Virus de alto riesgo u oncogénicos (VPH-AR), ya que pueden desarrollar lesiones precursoras de cáncer y cáncer. En este grupo los tipos 16 y 18 son los más importantes puesto que son los responsables de, aproximadamente, el 70% de los cánceres de cuello de útero.
   
• Virus de bajo riesgo (VPH-BR). No están relacionados con el cáncer pero pueden provocar lesiones benignas (verrugas genitales o condilomas). Los tipos 6 y 11 son causantes del 90% de verrugas genitales.

¿Cómo se transmite el Virus del Papiloma Humano?

El VPH se transmite por contacto de la piel o mucosas. La principal vía de contagio es la vía sexual (por penetración vaginal y/o anal. Menos frecuentemente por contacto piel con piel de la zona genital y por el sexo oral). Cualquier persona que sea sexualmente activa y tenga contacto genital (aunque no haya penetración) con una persona infectada por VPH puede contagiarse. De hecho, el VPH es la infección de transmisión sexual más frecuente a nivel mundial. La probabilidad de contagio mayor es en los primeros años de vida sexual, por lo que entre el 20-30% de mujeres jóvenes son portadoras de VPH-AR. Este porcentaje disminuye con la edad hasta situarse por debajo del 10% en mujeres mayores de 50 años.

Se calcula que aproximadamente el 80% de las mujeres sexualmente activas contactan con, al menos, un tipo de VPH en su vida, porcentaje aún mayor en los hombres. No obstante, es importante destacar que más del 80% de estas infecciones son transitorias y se resuelven durante los dos años posteriores a la infección. Tras el contagio del VPH puede permanecer inactivo por un tiempo prolongado, por lo que el diagnóstico puede ocurrir años después de la transmisión. Una vez detectado no se puede determinar cuándo se contagió ni quién la transmitió.

Cáncer tras una infección por VPH: ¿por qué y cómo se produce?

La mayoría de mujeres con VPH tienen un virus silente; es decir, que no produce síntomas durante meses o años, hasta que son las defensas del cuerpo las que consiguen eliminarlo. La mayoría de mujeres tienen, pues, una infección transitoria sin riesgo, ya que el VPH se termina eliminando completamente. Estas infecciones suelen pasar desapercibidas. Sin embargo, en un pequeño porcentaje (10-15%) la infección persiste en el tiempo sin que sus defensas puedan eliminarla. Esta persistencia (más que la infección en sí) es el factor de riesgo más importante en el desarrollo de lesiones premalignas. En las infecciones persistentes el VPH puede provocar alteraciones celulares que conllevan el desarrollo de lesiones premalignas que, con el tiempo, pueden derivar en cáncer.

Existen diversos factores que influyen en el hecho que la infección sea persistente: tabaquismo, tipo de VPH, alteraciones en las defensas o del sistema inmune, alto número de embarazos o tomar anticonceptivos hormonales de forma prolongada. El cuello del útero o cérvix uterino es el área con mayor riesgo de infecciones persistentes. Esto ocurre porque en el cérvix hay una zona muy susceptible a la infección por VPH: la zona donde se unen el epitelio escamoso (que recubre la parte externa del cuello) y el glandular (que recubre el canal y cuyas células fabrican el moco cervical). Otros epitelios del área ano-genital (vagina, vulva, ano, pene) o extragenital (orofaringe, laringe y esófago) son menos susceptibles pero también pueden sufrir un proceso similar con el surgimiento de lesiones premalignas-malignas.

¿Qué se consideran lesiones premalignas y qué riesgo hay de que deriven en cáncer?

Estas lesiones preceden al cáncer y se denominan SIL (“lesión escamosa intraepitelial”, en inglés Squamous Intraepithelial Lesion) o CIN (“Neoplasia Cervical Intraepitelial”, en inglés Cervical Intraepithelial Neoplasia). Según la alteración se clasifican en bajo grado (LSIL/CIN1) o alto grado (HSIL/CIN2-3). En la mayoría casos las lesiones LSIL/CIN1 se solucionan de forma espontánea sin necesidad de tratamiento. Pero esto no suele ocurrir con las lesiones HSIL/CIN2-3, que son persistentes, con baja probabilidad de que se resuelvan de forma espontánea y con riesgo significativo de convertirse en malignas. En caso de ser diagnosticada la paciente de lesión premaligna, debe consultar con el especialista en Ginecología cuál es el procedimiento a seguir.

El cáncer de cuello de útero es una complicación grave pero poco frecuente de una infección relativamente común. Así, en España se calcula que hay 18 millones de mujeres mayores de edad sexualmente activas. De estas, unos 2 millones son portadoras de VPH y aproximadamente 400.000 presentan alteraciones durante la citología. Cada año se diagnostican en España unos 2.500 cánceres de cuello de útero y, como consecuencia, fallecen unas 850 mujeres.

Los programas de prevención del cáncer de cuello del útero consisten en la citología cervical periódica o la prueba de VPH (según la edad de la mujer). Permiten detectar y tratar de forma precoz lesiones premalignas de cuello de útero, contribuyendo a disminuir el número de casos y la mortalidad por este tipo de cáncer.

¿Cómo detectar la infección por VPH o una lesión premaligna?

La infección por VPH es asintomática así que la forma de detectarla se basa en el análisis de una muestra de secreción del cuello de útero. Esto permite detectar la presencia del virus (prueba de VPH) o detectar alteraciones celulares que indiquen que hay infección en ese momento, o bien alteraciones celulares más importantes que puedan sugerir lesiones premalignas (citología cervical). La citología cervical es indolora y no requiere preparación. Consiste en tomar una muestra de las células que recubren el cuello del útero con un pequeño cepillo o espátula. A continuación se analizará con el microscopio. La prueba se basa en detectar el virus. No solo informa de si hay infección o no sino también del tipo específico de virus responsable de la infección.

¿Cuándo hacerse una citología cervical o prueba del VPH? ¿Cuál es su significado?

La citología y la prueba VPH se emplean en los programas de prevención del cáncer de cuello de útero. La citología se ha empleado normalmente en mujeres a partir de los 25 años, repitiendo la prueba cada 3 años.

También se ha incorporado recientemente la prueba VPH para prevenir el cáncer de cuello de útero, ya que es más sensible que la citología y permite alargar con total seguridad el intervalo entre pruebas (hasta 5 años). Como la infección por VPH es común en mujeres jóvenes y casi siempre transitoria la prueba de VPH solo debe realizarse a partir de los 30 años.

Un resultado anormal de la citología o de la prueba de VPH positiva significa que la mujer puede ser portadora de una lesión premaligna de cuello de útero. En tal caso deberá ser sometida a un estudio más profundizado que permita confirmar la sospecha. Si la paciente no tiene infección por VPH y la citología da negativa, el riesgo de lesiones premalignas es casi nulo, por lo que podrá seguir con los controles rutinarios.

¿Cómo diagnosticar una lesión precancerosa o un cáncer de cuello de útero?

Las mujeres a quienes se les detectan resultados anormales en la citología o la prueba de VPH deben ser evaluadas con:

• Colposcopia. Se trata de una exploración del cuello del útero con una lente a bajo aumento colposcopio que permite examinar el cuello del útero de forma precisa. El especialista aplica una serie de líquidos que permiten hacer visibles las lesiones premalignas, lo que permite analizar su tamaño y localización exacta. La prueba no produce más molestias que las que produce la citología.
   
• Biopsia de cuello de útero. Será la prueba definitiva para el diagnóstico de una lesión premaligna de cuello de útero. Si la colposcopia ve alguna alteración en el cuello de útero que pueda ser lesión, el ginecólogo hará una biopsia del área. Para ello extraerá una pequeña muestra de tejido. Es un procedimiento que se hace sin anestesia y, en la mayoría de casos, la paciente nota una escasa molestia, tolerable. El análisis de la biopsia permitirá el diagnóstico definitivo y es esencial para definir cuándo será necesario tratar o solo hacer controles periódicos.
   

Otras lesiones precancerosas o cáncer que puede causar el VPH

En el cuello de útero es donde más frecuentemente se producen lesiones precancerosas y cáncer relacionadas con VPH. De forma no tan frecuente el virus infecta otros epitelios y mucosas del área orofaríngea y anogenital. Esto puede producir lesiones precancerosas y cáncer de vulva, ano, vagina, garganta, boca y pene.

A diferencia de lo que ocurre en casos de cuello de útero, el cáncer de otras localizaciones no siempre se relaciona con el VPH. En casos de cánceres de orofaringe, por ejemplo, se asocian más el tabaco y el alcohol que no el virus.

Tratamiento de la infección por VPH o las lesiones asociadas al virus

En la actualidad no hay tratamiento específico para la infección por VPH. Deberá ser eliminada por el sistema inmune, desapareciendo en la mayoría de los casos. En cambio, sí existen tratamientos para destruir las lesiones producidas por el virus:

• Extirpación de la lesión: el área anormal se extirpa cortando un fragmento de tejido del cuello de útero en forma de cono (conización cervical). Normalmente se hace por un procedimiento electroquirúrgico que permite cortar el tejido de manera similar al bisturí eléctrico.
   
• Destrucción de la lesión: destruir el tejido afectado por la lesión precancerosa. Puede hacerse por congelación (crioterapia) o vaporización (aplicación de láser). Ambas técnicas se consideran conservadoras, ya que permiten que el cuello del útero, tras su curación, se regenere mayormente sin impacto en la salud reproductiva de la mujer y en su probabilidad de quedar embarazada. Solamente pueden afectar en la fertilidad cuando se aplican sobre una amplia área de lesión o cuando se repiten porque reaparece la lesión.

¿Se puede prevenir la infección por VPH?

La mejor opción para prevenirlo es la vacuna para el VPH, que es eficaz frente a los principales tipos de VPH. La vacuna previene la infección pero no elimina el virus.

Otra de las opciones para prevenir esta infección es a través del uso de preservativos, aunque no es 100% seguro ya que el preservativo no cubre toda la zona.

¿Cómo se puede eliminar el virus?

Existen una serie de factores que ayudan a eliminar el virus.

• No fumar: el tabaco disminuye la capacidad del sistema inmune de eliminar la infección.
   
• No tomar anticonceptivos orales. Diversos estudios han mostrado que existe un mayor riesgo de persistencia de VPH cuando se toman estos. El riesgo disminuye cuando se deja el tratamiento.