Utilidad de la heparina en los abortos de repetición

El papel de la heparina de bajo peso molecular en casos de mujeres con abortos de repetición tiene su origen en los años 90, cuando varios investigadores ingleses comenzaron a darle uso junto con ácido salicílico en pacientes que habían padecido abortos de repetición y en las que se detectaban anticuerpos antifosfolípidos.

Como se lograron unos buenos resultados iniciales en siete de cada diez embarazos, su uso acabó por extenderse a posteriori en casos de trombofilia congénita, es decir, mujeres con poca cantidad de reguladores de coagulación, en el que surgen fácilmente las trombosis espontáneas, y hasta con poco fundamento, en otros casos en los que lo abortos de repetición no podían relacionarse con circunstancias demostrables.

La literatura científica que se refiere a estos hechos está llena de contradicciones, y son abundantes tanto los artículos que desaconsejan su uso como aquellos que sí lo hacen, aunque se debe mencionar que la doctrina más extendida es la del NO, salvo en casos de embarazos con anticuerpos antifosfolípido.

A pesar de que dejé de interesarme por este tema por la cantidad de literatura confusa, a razón de la petición de algunos Ginecólogos y de pacientes a recibir la heparina, hace unos tres años comencé a controlar la administración de heparina, aunque midiendo los niveles de la misma en la sangre y ajustando la dosis para conseguir estabilizar las cifras de factor antiXa en la sangre en torno a 0.3 Ul/Ml, y nunca inferiores a 0.2 UI/Ml durante todo el embarazo.

Pese a las objeciones iniciales, pronto decidí que sería mejor que el tratamiento fuese controlado con un Hematólogo con experiencia en el campo de los anticoagulantes.

Heparina en abortos de repetición: resultados alentadores

El primer resultado en una paciente con un historial de tres abortos previos, se saldó con un embarazo sin problemas y un niño sano. Desde entonces, he controlado la administración de heparina en dosis controladas en mujeres con edades cercanas a los 40 años abortadoras de repetición, y en ellas los resultados han sido un embarazo sin aborto.

Independientemente de que existiese alguna circunstancia biológica relacionada con procesos de trombo, los resultados han sido siempre positivos. El dato que destacó fue la necesidad de variar la dosis de heparina, aumentándola normalmente a lo largo del embarazo en nueve de las once pacientes, para mantener de esta forma los niveles de factor antiXa por encima de las 0.2 Ui/Ml.

Los cambios fisiológicos que se dan en una mujer embarazada podrían justificar la irregular respuesta de la heparina, por lo que la administración de dosis fijas sería insuficiente en un gran número de pacientes.

El hecho de que funcione en mujeres sin anticuerpos antifosfolípido ni en otra de las anomalías biológicas que normalmente de asocian a la trombofilia, ha hecho que se piense que la eficacia del tratamiento puede no estar directamente asociada a la capacidad antitrombótica de la heparina, sino a propiedades biológicas de esta. 

De hecho, en diversos estudios, la heparina se ha mostrado como un estimulador de distintas citoquinas favorecedoras del crecimiento y de una correcta reordenación vascular, la estructura del trofoblasto y de las vellosidades coriónicas en distintas situaciones, como por ejemplo la preclamsia.

Otras propiedades antinflamatorias pueden desempeñar también un papel. Por ejemplo con la asociación con la aspirina a bajas dosis

Conclusiones

Por todo esto, es posible que las guías que a día de hoy niegan los beneficios de la heparina en embarazo con mujeres con historial de abortos de repetición pueden no estar bien fundamentadas y que requieran una revisión.

En conclusión, y en nuestra experiencia —limitada pero alentadora— el uso de la heparina debe hacerse ajustando la dosis para conseguir una actividad adecuada del anti factor Xa. El uso de dosis fijas bajas puede ser útil únicamente en mujeres de bajo peso.

Continúa siendo un tema del extraordinario interés pero se precisan ensayos extensos y con un diseño diferente a los hasta ahora realizados, para establecer recomendaciones rotundas.