Preguntas frecuentes sobre abortos de repetición

Hablamos de abortos de repetición cuando una pareja ha tenido tres o más pérdidas gestacionales por debajo de las 20 semanas de embarazo, aunque actualmente se recomienda su estudio tras 2 abortos.

¿Cuáles son las causas por las que puedes sufrir un Aborto de Repetición?

Las causas de los abortos repetidos pueden ser múltiples. Se han estudiado varias a lo largo de los años, pero no en todas se ha encontrado una asociación clara. A continuación, tratamos de explicarlas según la evidencia científica de la que disponemos en el momento actual.

Causas demostradas de abortos repetidos

• Causas genéticas: son la principal causa de los abortos repetidos, suponiendo el 50% de los casos. La mayoría de las alteraciones genéticas van ligadas a la edad de la mujer ya que, conforme ésta aumenta, se produce un incremento en el porcentaje de óvulos con alteraciones cromosómicas (especialmente llamativo a partir de los 40 años). Otras causas genéticas de los abortos repetidos son alteraciones en la dotación cromosómica de los progenitores o problemas genéticos en los espermatozoides.
• Síndrome antifosfolípido (SAF): es causa del 10-15% de los abortos repetidos, por formación de trombos a nivel de la placenta o por una alteración en la producción de hormonas que repercute en un desarrollo anómalo de la placenta. 

Causas probables de abortos repetidos, pero no demostradas

• Trombofilias: ciertas alteraciones en el sistema de coagulación (trombofilias) pueden aumentar el riesgo de aborto.
• Anomalías uterinas: la presencia a nivel uterino de pólipos, miomas, adherencias endometriales, septos u otro tipo de malformaciones uterinas, pueden aumentar el riesgo de aborto.

Causas de abortos repetidos clínicamente relacionadas, pero no demostradas como factor de riesgo

• Endocrinas: la diabetes y las alteraciones de la función tiroidea están clínicamente relacionadas con los abortos repetidos, aunque no han demostrado ser un factor de riesgo.
• Infecciosas: a nivel de la vagina, el cérvix, el endometrio o la uretra.
• Causas autoinmunitarias: las causas autoinmunitarias no relacionadas con el síndrome antifosfolípido son objeto de debate. A día de hoy no hay suficiente evidencia científica sobre cómo estudiarlas y los tratamientos propuestos se hacen de forma empírica.

Causas de abortos repetidos que están siendo objeto de investigación

• Aloinmunes: por el rechazo de la madre a los antígenos de origen paterno expresados por el feto.
• Endometriales: alteraciones histológicas, factores de adhesión embrionaria, proteínas...

¿Qué estudio se debe realizar en estas parejas?

El estudio de los abortos de repetición debe ir encaminado siempre a buscar las causas más frecuentes. Para ello, se deben solicitar las siguientes pruebas.

Pruebas que valoran factores genéticos:

• Cariotipo: permite valorar el número de cromosomas y es importante realizarlo a los dos miembros de la pareja.
• Cariotipo de restos abortivos es recomendable desde el segundo aborto mediante biopsia corial o histeroembrioscopia antes del legrado, o técnicas moleculares en sangre materna y restos abortivos post-legrado.
• FISH en espermatozoides: para valorar alteraciones cromosómicas en los espermatozoides.
• Test de fragmentación de ADN espermático: permite valorar el grado de daño oxidativo a nivel del ADN de los espermatozoides.

Estudio de trastornos inmunológicos

• Diagnóstico de síndrome antifosfolípido: se hace en base a criterios clínicos (trombosis vascular y complicaciones durante el embarazo) y analíticos (presencia de anticuerpos anticardiolipina o anticoagulante lúpico).
• Diagnóstico de otro tipo de trastornos de la inmunidad: no hay una evidencia científica probada de cómo valorar estas posibles alteraciones dentro del estudio para abortos de repetición, ni mucho menos para recomendar tratamientos, que son a día de hoy empíricos.

Estudio de coagulación: se recomienda el estudio de la mutación del factor V de Leiden y la mutación 20210A del gen del factor II, por ser las únicas que han mostrado cierta asociación con el AR.

Estudio de las anomalías uterinas:

• Ecografía transvaginal: permite una primera valoración del útero y nos ayuda a descartar de forma sencilla las principales alteraciones como pólipos, miomas o malformaciones uterinas.
• Histerosonografía: es una ecografía transvaginal en la que introducimos suero salino dentro del útero para distender la cavidad y poder detectar alteraciones a este nivel. Es una prueba poco invasiva y no muy molesta para la paciente, y nos da un diagnóstico de sospecha en el 90% de los casos.
• Histeroscopia es una prueba de certeza, para valorar y tratar la patología del interior de la cavidad endometrial. La histeroscopia consiste en introducir una óptica a través del cuello del útero y distender la cavidad uterina mediante introducción de soluciones líquidas. Se realiza generalmente en quirófano y bajo sedación.

Estudio de la función endocrina: con perfil de diabetes y función tiroidea.

Estudio de patología infecciosa: se deben realizar cultivos endocervicales, vaginales, uretrales (en el varón) y un estudio de la mucosa endometrial, para descartar infecciones a ese nivel que puedan relacionarse a los abortos.

¿Tras padecer un AR, pierdes parte de tu fertilidad?

Los factores pronósticos más importantes para conocer el riesgo de un nuevo aborto, en una mujer con abortos de repetición, son su edad y el número de abortos previos. Estos dos parámetros determinan el protocolo de actuación que el médico y la paciente o pareja puedan decidir.

Aunque la recomendación general es hacer el estudio de los abortos de repetición a partir del tercer aborto, en pacientes de reproducción asistida, generalmente, comenzamos a hacer pruebas a partir del segundo.

¿Qué tratamientos existen para los AR?

En el 50% de los casos de abortos de repetición encontraremos algún factor que, una vez tratado, mejore el pronóstico de la pareja. Sin embargo, tampoco hay que perder de vista que, en la otra mitad de los casos no se pondrá de manifiesto ninguna causa, de los cuales, hasta un 70% conseguirán embarazo a término sin tratamiento médico alguno.

La Sociedad Española de Fertilidad (SEF) clasifica las opciones de tratamiento para los abortos de repetición en tres grados de recomendación según la evidencia científica disponible:

A: basado en evidencia científica buena y consistente.

B: basado en evidencia científica limitada.

C: basado en consensos u opiniones de expertos.

Recomendaciones Grado A

• Trombofilias adquiridas. Síndrome antifosfolípido (SAF): el tratamiento se realiza con ácido acetil salicílico (75-100mg/día) asociado a heparina a dosis profiláctica. Este tratamiento, en mujeres con SAF y al menos 3 abortos, ha mostrado mejorar la probabilidad de recién nacido vivo.

Recomendaciones Grado B

• Diagnóstico genético preimplantacional (PGT-A): tiene el doble objetivo de servir de diagnóstico de problemas cromosómicos en los embriones y tratamiento, al permitir seleccionar embriones euploides (normales cromosómicamente) para su transferencia.  Aunque no aumenta la tasa acumulada de recién nacido por ciclo de fecundación in vitro, sí acorta el tiempo hasta conseguir un embarazo evolutivo y parece resultar coste-efectivo. Por lo tanto, se recomienda el PGT-A en mujeres de 35 o más años con 2 o más abortos, y en menores de 35 con 3 o más abortos, o 2 abortos e infertilidad asociada.
• Trombofilias heredadas: el uso de heparina en mujeres con AR y trombofilia heredada, no ha sido evaluada en ningún ensayo bien diseñado hasta el momento actual. Según la última revisión Cochrane, se necesitan más estudios para aclarar este punto. En cualquier caso, siempre que se diagnostica una trombofilia es conveniente ponerlo en conocimiento del hematólogo para el manejo conjunto de la paciente.

En ausencia de trombofilia, hereditaria o adquirida, el ácido acetil salicílico (adiro) y/o heparina no han demostrado ningún efecto beneficioso, no recomendándose por tanto su uso.

• Causas anatómicas: las malformaciones uterinas (úteros septos y subseptos, úteros hipoplásicos y «en T») se asocian a un mayor riesgo de AR y su corrección parece mejorar el pronóstico reproductivo de la mujer. Se tratarían con mediante histeroscopia.

Se considerará la intervención de miomas de localización submucosa, o los de localización intramural que por su situación o tamaño (normalmente mayores de 4 cm) resulten deformantes de la cavidad uterina. Se pueden abordar por vía histeroscópica y/o laparoscópica.

En abortos de 2º trimestre por insuficiencia cervical, el cerclaje terapéutico parece eficaz, para alargar la gestación. La administración de progesterona también puede ser beneficiosa en estos casos.

Recomendaciones Grado C

Se recomienda en mujeres con AR, con causa conocida o desconocida, el cuidado emocional intensivo del inicio del embarazo, pues parece mejorar la probabilidad de embarazo evolutivo, quizá por reducción de mecanismos deletéreos estrés-dependientes.

La evaluación de alteraciones endocrinas estaría recomendada en el contexto preconcepcional de cualquier mujer con deseo gestacional, pero no como causas de abortos de repetición. De la misma manera, las recomendaciones sobre un estilo de vida saludable, evitando el sobrepeso, o la exposición a tóxicos son sensatas para la salud o el embarazo de la paciente, pero no hay evidencia clara de que estén relacionados con los abortos de repetición.