¿Cómo nace el hemograma?

Actualmente, la fórmula leucocitaria, o recuento diferencial de leucocitos (RDL) forma parte, junto con la medida del resto del resto de parámetros hematológicos básicos (concentración de células y de hemoglobina, valor hematocrito y volumen corpuscular medio, entre otros) del llamado examen básico de sangre o hemograma (Figura 1).

Sin embargo, el concepto de hemograma ha evolucionado paralelamente al progreso de la tecnología diagnóstica en hematología hasta llegar al actual. Así, los conceptos de hemograma y fórmula leucocitaria se han entrelazado durante un proceso histórico que se inicia con el desarrollo de los dos pilares básicos de la hematología; el microscopio y los métodos de tinción, y termina con la llegada de la automatización.

Los primeros pasos de la fórmula leucocitaria

El verdadero inicio de este proceso se remonta a 1674 cuando Anton van Leeuwenhoek observó las células de la sangre mediante un rudimentario microscopio (Figura 2), que fue perfeccionado un siglo más tarde por Wiliam Hewson (Figura 3).

El análisis morfológico de las células sanguíneas no fue posible hasta 1891, fecha en la que Paul Ehrlich, un bacteriólogo especializado en el uso de colorantes para la tinción celular, describió por primera vez la existencia de dos grandes subpoblaciones de leucocitos: granulocitos y mononucleados (1). Esto marcó el inicio de lo que hoy conocemos como fórmula leucocitaria, a la vez que supuso el nacimiento de la hematología como ciencia dedicada al estudio y diagnóstico de las enfermedades de la sangre.

A partir de aquí, el perfeccionamiento de los procedimientos de tinción de las células sanguíneas fue muy rápido y en muy poco tiempo se obtuvieron métodos de uso universal. Por ejemplo, la tinción de May Grunwald-Giemsa (MGG), patrón oro para el estudio morfológico de las células sanguíneas (2).

Una investigación llevada a cabo por diferentes científicos

Además de Ehrich, en el desarrollo de esta primera etapa morfológica de la hematología, han contribuido un número muy elevado de insignes científicos entre los que destacan: Hayem, Pappenheim, Arneth, Schilling, Naegeli, Custer, Maximov, Ferrata, Turk, Bloom, Doan, Diggs, Mas y Magro, Forteza Bover, Guasch y Vives Mañé. Entre ellos, J. Arneth en 1904 después de estudiar un elevado número de pacientes con procesos infecciosos, estableció una clasificación de los granulocitos neutrófilos en subgrupos según el número de lobulaciones o segmentos nucleares que denominó hemograma (3).

En el hemograma de Arneth, los granulocitos con menos lobulaciones o sin lobulaciones se situaban a la izquierda, y los más lobulados a la derecha. En 1933, el patólogo J. Schilling, simplificó el hemograma de Arneth denominando bandas a los neutrófilos juveniles sin segmentación nuclear y a su aumento desviación a la izquierda. A su vez estableció un procedimiento para el recuento individualizado de las diferentes subpoblaciones leucocitarias denominado hemograma de Schilling (Figura 4).

El impacto de la automatización en el hemograma

Hasta la llegada de la automatización, en la década de los 70, el hemograma de Schilling fue sinónimo de fórmula leucocitaria y durante muchos años, ha sido el único procedimiento fiable. Tanto para el diagnóstico de la desviación a la izquierda, presente en muchos procesos patológicos de la clínica humana, como para el diagnóstico de la desviación a la derecha propia de la anemia perniciosa por déficit de vitamina B12 (5).

Con la eclosión de la automatización en hematología, el concepto de hemograma y de fórmula leucocitaria se han visto marcadamente influenciados. Del mismo modo que los cambios conceptuales, estructurales y de gestión del laboratorio hematológico.

Realmente al inicio de la automatización, en la década de los 70, la realización independiente del hemograma y la fórmula leucocitaria, provocó cierta confusión terminológica. Especialmente en aquellos profesionales que recordaban que hemograma era sinónimo de formula leucocitaria. Para los hematólogos, no obstante, que siempre habían considerado el examen morfológico del frotis como el único procedimiento para realizar la fórmula leucocitaria, les parecía inconcebible e incluso inaceptable que una máquina pudiera sustituir al profesional experimentado.

Esta circunstancia explica que los primeros analizadores automatizados de fórmula leucocitaria emplearan sistemas de análisis basados en la digitalización de imágenes de células sanguíneas teñidas sobre un portaobjetos mediante el método convencional. Sin embargo, no hizo falta mucho tiempo para darse cuenta de que esta nueva metodología, pese a su sofisticación, disfrutaba de todas las limitaciones propias del método manual. No tenía ninguna ventaja de la automatización: lentitud (recuento a 100 elementos), escasa fiabilidad y elevado coste. Además, hasta que no se consolidó definitivamente el empleo de analizadores hematológicos automatizados durante la década de los 80, el hemograma continuó siendo sinónimo de fórmula leucocitaria, tal y como la definió Schilling en 1933.

El nuevo sistema que lo cambió todo

La verdadera revolución se produjo durante la década de los 90, cuando aparecieron analizadores automatizados que, empleando una filosofía totalmente diferente a la digitalización de imágenes como la citometría de flujo, ofrecieron, junto a las clásicas magnitudes del hemograma (concentración de hemoglobina y de células, valor hematocrito y VCM) la fórmula leucocitaria automatizada. Este nuevo sistema, debido a su mayor rapidez, fiabilidad y menor coste, sustituyó rápidamente al anterior, especialmente cuando el número el número de hemogramas a realizar por día resultaba incompatible con la realización manual de la fórmula leucocitaria.

Actualmente prácticamente todos los analizadores hematológicos automatizados ofrecen un informe muy completo y detallado del estado de la sangre. Incluye junto a los parámetros hematológicos básicos, la fórmula leucocitaria, y se conoce como hemograma automatizado. En ocasiones también incluye el recuento de reticulocitos.

No se debe olvidar que un examen morfológico de la sangre realizado por un observador experimentado es una herramienta diagnóstica fundamental en hematología. Esto es así porque la fiabilidad de los resultados de la fórmula leucocitaria automatizada, depende de las alteraciones morfológicas que puedan presentar las células sanguíneas.

Las ventajas del nuevo sistema

Los analizadores hematológicos automatizados modernos, incluso los más sofisticados, no utilizan la morfología como sistema de análisis y los resultados de la fórmula leucocitaria sólo son fiables únicamente cuando las muestras de sangre analizadas no presentan alteraciones morfológicas significativas. Estos equipos se limitan a informar sobre avisos que investigan el origen mediante el examen morfológico del frotis. El hecho de olvidar este detalle puede derivar en importantes errores diagnósticos. A pesar de esta limitación, estos equipos han resultado trascendentales en laboratorios con elevado volumen asistencial, ya que garantizan el escrutinio de todas aquellas muestras normales e identifican, mediante alarmas, aquellas muestras que requieren un examen morfológico del frotis. Pero el impacto de la automatización ha ido aún más lejos. Su implantación generalizada ha contribuido a mejorar el conocimiento de las células sanguíneas y también los métodos de su estudio, siempre partiendo de la base de que el examen morfológico convencional constituye aún el patrón oro para el diagnóstico de cualquier patología de la sangre.