¿Qué es la artrosis de la base del pulgar? ¿Cómo podemos tratarla sin cirugía?

Rizartrosis bilateral de ambas manos: proyección oblicua.La rizartrosis es una patología que afecta con más frecuencia a la mujer postmenopáusica (16-25% de ellas).

Cuando es avanzada puede constituir una importante limitación de la capacidad funcional de la mano, dolor, inestabilidad, deformación y pérdida de movilidad.

Entre las causas más frecuentes para producir artrosis a este nivel, las más frecuentes son:

• Hipersolicitación de la mano.
• Sobreuso articular.
• Predisposición genética.
• Factores hormonales.
• Hiperlaxitud.
• Etiología idiopática. Esta es la que principal causa de gonartrosis y coxartrosis.

Solo un tercio de las rizartrosis son significativas clínicamente y el paciente requiere de asistencia médica, medicación y, ocasionalmente, incapacidad laboral, sobre todo porque el 30% de ellas son bilaterales.

Es la artropatía degenerativa que más número de cirugías provoca en el miembro superior.

Clínica

El dolor inicialmente se desarrolla en crisis y de forma lenta, sobre todo, en mujeres jóvenes y trabajadoras manuales.

Suele aparecer cuando se mueve el pulgar rotatoriamente, aunque también en los movimientos repetitivos y en los movimientos de prensión.

La eminencia tenar suele doler mucho al palparla y pueden aparecer tendinitis del flexor radial del carpo.

Cuando la deformidad progresa, las crisis de dolor cada vez son más frecuentes y se van atrofiando los músculos de la eminencia tenar, apareciendo movimientos compensatorios del pulgar para intentar no perder fuerza.

El paciente refiere dolor, rigidez, inflamación e incapacidad para realizar sus actividades de la vida diaria. Todo ello se verá agravado con los movimientos y hará que el dolor se pueda pasar al antebrazo y codo.

Otra manifestación es la sensación de debilidad para coger o sujetar objetos, la cual puede llevar a caídas ante la disminución de la fuerza de prensión inherente a la lesión.

En la exploración inicial podemos encontrar una deformidad a nivel de la articulación trapeciometacarpiana, con el característico signo del hombro que se debe al engrosamiento de dicha articulación, parecido al relieve del deltoides en el hombro; otro hallazgo puede ser la progresión del pulgar hacia el centro de la mano, provocando la disminución del primer espacio interdigital.

Es importante ver si existe artrosis en otras localizaciones como nódulos de Heberden o la presencia de un síndrome del túnel carpiano, que coexiste en el 43% de los casos.

Hay dos maniobras importantes y conocidas que reagudizan la sintomatología:

- El Cranck test, consiste en provocar dolor realizando una compresión en el eje del primer metacarpiano, asociando un movimiento de flexoextensión.

- El Grind test es el mismo tipo de compresión, pero asociando un movimiento de rotación al nivel de la articulación TMC.

Es importante valorar el espacio de la primera comisura. Conforme la enfermedad progresa se producen las deformidades compensatorias como es la hiperextensión de la articulación metacarpofalángica del primer dedo.

Exploraciones complementarias

La radiografía simple es una herramienta fundamental para el diagnóstico de esta enfermedad.

Las proyecciones que no pueden faltar para completar el estudio de la mano y descartar o confirmar esta patología son:

• AP y lateral de la articulación trapecio-metacarpiana y de la articulación metacarpo-falángica.
• Comisura en supinación máxima.
• AP de la muñeca para descartar lesiones asociadas a otros niveles en el carpo como la escafo-trapecio-trapezoidea.

Tratamiento conservador

Supone un tratamiento sintomático de alivio del dolor, que puede conseguir retrasar la cirugía y mejorar notablemente la clínica.

Debemos comenzar por él hasta que la progresión del cuadro haga que el paciente se encuentre incapacitado. Se debe mantener mientras la sintomatología lo permita.

Tipos de tratamiento

• Reposo y/o cambio de actividad. Es conveniente una reeducación de los hábitos posturales y de los patrones funcionales. Evitar posiciones forzadas.
• Analgesia y toma de antiinflamatorios no esteroideos.
• Infiltraciones locales con corticoides intraarticulares, para disminuir la inflamación, y mejorar el dolor.
• Infiltración de ácido hialurónico. Su función es fortalecer la matriz extracelular del cartílago asociando un efecto analgésico. Es un fármaco de acción lenta pero que puede modificar levemente el curso de la enfermedad. Todas las infiltraciones, las realizamos guiadas por ecografía. Es la forma más precisa de realizar las infiltraciones y de situar la medicación a nivel intraarticular. 
• Infiltración de factores de crecimiento. Tienen un efecto biológico, con disminución de inflamación y mejoría sintomática significativa. Sin duda son uno de los tratamientos estrella para mejorar la sintomatología y evitar la cirugía.
• Tratamiento rehabilitador y ejercicios de potenciación muscular adecuada. El objetivo principal es la recuperación de la capacidad funcional, teniendo en cuenta las necesidades de cada paciente, para ello, el tratamiento con Terapia Ocupacional es fundamental.

En este tratamiento englobamos:

• Diseño de actividades terapéuticas graduadas encaminadas a:
  • Movilización, tracción y distensión del pulgar suave y sin dolor.
  • Apertura del primer espacio interdigital con una correcta alineación del pulgar para poder manipular objetos de gran tamaño sin causar sobrecarga articular.
  • Realización de pinzas término-terminal pulgar-índice manteniendo el primer espacio interdigital (pinza corregida).
  • Fortalecimiento. El aductor corto junto a la debilidad de la musculatura de la eminencia tenar para la oposición, es lo que hace que se estreche la primera comisura. Potenciando dicha musculatura opositora, el APL y el EPL conseguimos la reeducación postural dinámica de dicha articulación. 
• Ortesis e inmovilizaciones: Su función principal es estabilizar la base del primer metacarpiano, tratando de evitar la progresión de la aducción del primer metacarpiano así como la subluxación de la base. En la fase más dolorosa e incapacitante, la órtesis será de inmovilización o reposo, y se utilizará de forma diurna y nocturna. Cuando el dolor e inflamación hayan disminuido, la férula se sustituirá por otra de tipo funcional que permita al paciente realizar la mayoría de sus actividades de la vida diaria con un buen alineamiento (corrección deformidad) y sin sobrecarga articular. 
• Educación del paciente en principios de protección y economía articular. Es fundamental revisar junto con el paciente aquellas actividades cotidianas que generen mayor dolor. Una vez se conozcan, se educará al paciente en cómo evitar posiciones de estrés y/o deformidad mediante principios ergonómicos durante la realización de las actividades de la vida diaria. Así como a planificar las actividades para poder dosificar en presencia de fatiga y/o dolor alternando periodos de actividad y descanso. Por último, el asesoramiento y entrenamiento en productos de apoyo o adaptaciones de utensilios ayudarán a disminuir la sobrecarga articular.