Qué es el TDAH, cuándo sospecharlo y cómo diagnosticarlo

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno neurobiológico complejo y todavía insuficientemente conocido. Según los estudios epidemiológicos del National Institute of Mental Health de Bethesda, USA, el TDAH afecta alrededor del 5% de la población infantil y juvenil.

Aunque los primeros estudios se remontan a la primera mitad del siglo XX, es a partir de 1962 cuando en la literatura científica identifica estos pacientes con el nombre de disfunción cerebral mínima (Clemens SD, Peters JE, 1962), concepto que se modifica a partir del año 1965 (clasificación CIE 9) y en 1968 (clasificación DSM II) con el nombre de trastorno hipercinético, introduciendo el concepto actual de trastorno por déficit de atención e hiperactividad en la clasificación DSM III a partir de los años 80. Actualmente se emplea la clasificación DSM 5.

Desde el punto de vista etiológico, se calcula que del 50% al 82% de este trastorno es de origen genético. Los factores ambientales más importantes son la forma de educar de los padres, los sistemas de interacción familiar y el nivel socioeconómico.

Síntomas de TDAH: cuándo sospecharlo

Los síntomas de TDAH son la expresión final de alteraciones neurobiológicas que nacen, fundamentalmente, en el córtex prefontal y los circuitos frontoestriados. En la actualidad se ha desarrollado un nuevo modelo explicativo del TDAH, que intenta explicar sus bases cognitivas, conocido como Modelo Dual de las Funciones Ejecutivas Cognitivas y Motivacionales, o Modelo de Aversión a la Demora (Sonuga-Barker EJ, et al). Este sostiene que los niños y adolescentes con TDAH se decantan preferentemente por la obtención de una gratificación inmediata, aunque sea pequeña, por encima de una gratificación de mayor magnitud y de largo alcance, pero demorada. Dentro de este modelo, la impulsividad tendría como objetivo reducir el tiempo de demora para obtener la gratificación cuando el niño con TDAH controla su entorno.

Cuando no tiene ningún control sobre el entorno, opta por desconectar y dejar que el tiempo vaya pasando, es decir, trata de ignorar la demora. Este modelo se basa en los circuitos cerebrales de recompensa, modulados por catecolaminas que conectan regiones frontales (cingulado anterior y córtex orbitofrontal) con el núcleo accumbens. La amígdala está igualmente implicada en este sistema, posiblemente desempeñando un papel en la definición del significado motivacional de los incentivos. Asimismo, la dopamina tiene un papel clave como neuromodulador de la recompensa.

Las funciones ejecutivas cognitivas (circuito frontroestriado dorsal) son los procesos cognitivos que se ocupan del control de la conducta dirigida a objetivos mediante la planificación y ejecución de las tareas y las funciones ejecutivas motivacionales (circuito frontroestriado ventral) se relacionan con los procesos de impulso y recompensa en la realización de las acciones.

Sobre la base de lo comentado y por afectación fundamentalmente del córtex prefrontal y de los circuitos frontroestriados dorsal y ventral se condicionan la regulación de la atención, la memoria de trabajo (entre las diversas funciones ejecutivas cognitivas) y el control inhibitorio.

Así pues, existen alteraciones neuroanatómicas, neurofisiológicas neurobioquímicas y genéticas, aunque parcialmente conocidas, que explican la etiopatogenia del TDAH.

¿Cómo se diagnostica hoy el TDAH?

Los síntomas básicos del TDAH son el déficit de atención, la hiperactividad y la impulsividad. Para identificar adecuadamente a estos pacientes es aconsejable seguir un protocolo en el que se valore la relevancia del síntoma.

Los criterios hoy en día más utilizados son los DSM de la American Psychiatric Association, pero no sería correcto en la práctica clínica especializada reducir el diagnóstico de un paciente a la exigencia despersonalizada de un texto. De acuerdo con esto será siempre la comprensión clínica global del trastorno la que facilite el diagnóstico. Ahora bien, sin dejar de utilizar estos criterios diagnósticos.

Es aconsejable que el diagnóstico del TDAH sea clínico. El diagnóstico requiere la capacidad de contactar con el paciente y su familia en los primeros momentos, saber escuchar la demanda es fundamental. También debe realizar una anamnesis cuidadosa acompañada de adecuadas entrevistas abiertas y cerradas con padres y maestros. En su valoración son muy útiles los cuestionarios de conducta de Conners o el CBC (Child Behavior Checklist) de Achenbach, que ofrecen habitualmente las primeras pistas en comorbilidad (trastornos asociados).

A nivel clínico se debe realizar una entrevista personal con el niño o el adolescente, valorando la hiperactividad, el control del impulso, el autoconcepto y la autoestima, sus emociones, las conductas negativistas y desafiantes y las posibles conductas disociales.

Los estudios genéticos, de neuroimagen y neurofuncionales no tienen todavía relevancia patognomónica... aunque en un futuro ya cercano serán imprescindibles, al ser el TDAH un trastorno neurobiológico.

A partir de los conocimientos actuales se conoce que el TDAH es una de las patologías psiquiátricas con más predisposición genética. En estos momentos están en estudio varios genes relacionados con la actividad dopaminérgica, fundamentalmente los genes reguladores de los receptores y del transporte de la dopamina (DRD4 y DAT1), principal neurotransmisor implicado en el TDAH.

Los estudios de neuroimagen cerebral realizados durante los últimos 25 años han aportado un mejor conocimiento de la neurobiología de TDAH, confirmando en estudios consistentes la hipótesis de que el TDAH es un síndrome fronto-subcortical.

Es fundamental que las exploraciones psicodiagnósticas y psicopedagógicas acompañen el estudio de un niño o adolescente TDAH. La exploración psicodiagnóstica debe incluir un amplio estudio neurocognitivo, valorando fundamentalmente la atención selectiva (proceso por el que se responde a un estímulo ignorando otros) y sostenida (proceso que nos permite mantener la atención para realizar una tarea durante un tiempo determinado), el control inhibitorio (capacidad de control del impulso que nos permite demorar una respuesta) y las funciones ejecutivas (conjunto procesos que permiten analizar lo que se quiere y cómo establecer el plan de actuación más adecuado para su consecución) y psicopatológico. Finalmente la exploración psicopedagógica debe identificar el nivel académico de las técnicas instrumentales escolares.

Los estudios epidemiológicos indican que el TDAH afecta alrededor del 5% de la población infantil y juvenil (National Institute of Mental Health Bethesda, USA). Se conoce que el subtipo combinado es el más frecuente y el de predominio inatento es el segundo en frecuencia. Evidentemente el TDAH es un diagnóstico serio que puede requerir tratamiento a largo plazo con asistencia psicológica y farmacológica y, por lo tanto, es importante que el especialista busque primero y trate antes las muchas causas de estos comportamientos, por lo que se requiere la práctica de un adecuado diagnóstico diferencial.