Pruebas médicas: más no es sinónimo de mejor

El diagnóstico de cualquier enfermedad se sustenta en tres pilares fundamentales. El primero es conversar con el enfermo para saber las molestias o problemas que presenta, su duración, factores relacionados con su aparición de las mismas, así como sus antecedentes médicos.

A ello le sigue la medición de constantes vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria…) y una exploración cuidadosa de todo el cuerpo mediante la palpación y auscultación. Por último, y basándose en todo lo anterior, se establece una hipótesis diagnóstica y se indican las pruebas necesarias para confirmarla o descartarla.

Este sencillo procedimiento, de importancia obvia, es el eje en torno del cual debe girar la práctica médica. Sin embargo, existe una tendencia creciente a abandonar esta forma de proceder y basar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de los pacientes sobre todo en pruebas médicas.

¿Por qué ocurre?

En muchos casos el médico no tiene tiempo y en otros el facultativo considera que el acto médico tradicional puede substituirse todo o en parte por análisis, ecografías, TACs, resonancias, etc. En el mundo actual, la tecnología se ha erigido como un auténtico ídolo al que muchos rinden tributo.

Prácticamente todo el mundo ha oído hablar de la genómica, mega-data, inteligencia artificial, algoritmos, medicina de precisión, etcétera. Por ello es frecuente que el paciente aplauda lo que podríamos definir como “enfoque tecnológico” de su atención médica y considere que cuántas más pruebas se le soliciten, sobre todo si son sofisticadas y caras, mejor es la atención que se le está dispensando.

Es más, en muchas ocasiones el paciente acude al médico habiendo antes consultado con el que se ha venido en llamar Doctor Google, cuando no tras zambullirse en disparatadas redes sociales, sobre su posible diagnóstico y con la lista de pruebas que a su juicio se le deben hacer, y que en ciertos casos llega a exigir.

La solicitud de un gran número de pruebas diagnósticas puede tener otros muchos orígenes, tales como evitar quejas y reclamaciones (la llamada “medicina defensiva”), el afán de ser “completo” (le vamos a mirar todo) o incluso el deseo de probar la “máquina nueva”.

¿Por qué más no es necesariamente mejor?

En estudios clínicos muy rigurosos se ha demostrado que las pruebas diagnósticas injustificadas no solo no son beneficiosas para el enfermo, sino que pueden ser perjudiciales. La relación entre irradiación, accidentes nucleares, bombas atómicas y cáncer es bien conocida.

Pero más allá de estos casos extremos, un TAC corporal hace que se acumule en el organismo tanta irradiación como la debida a la llamada irradiación de “fondo”, a partir del entorno, a lo largo de 5-7 años. En el extremo opuesto, una radiografía de tórax equivale a la irradiación de “fondo” de unos 5 días.

Las resonancias magnéticas nucleares y ecografías no conllevan irradiación. ¿Quiere ello decir que los TACs, pruebas con isotopos radioactivos o la práctica reiterada de radiografías, debieran de evitarse a toda costa? En absoluto.

De hecho, las técnicas diagnósticas por imagen son uno de los progresos más importantes experimentados por la medicina en las últimas décadas (los descubridores del TAC recibieron el Premio Nobel en 1979) y no solo son útiles sino en muchos casos imprescindibles. Pero es preciso utilizarlas bien.

Tales pruebas pueden dar lugar a complicaciones y efectos secundarios, a veces graves: reacciones alérgicas, hemorragias, perforaciones viscerales, trombosis y muchas otras.

Desde otra perspectiva, la práctica indiscriminada de pruebas diagnósticas puede llevar a la identificación de problemas médicos triviales, totalmente asintomáticos, que no comprometen la calidad ni la esperanza de vida y no requieren tratamiento alguno. Son lo que se puede definir como diagnósticos “superfluos” o “exagerados” (overdiagnosis) que a su vez conducen a tratamientos poco o nada justificados (overtreatment).

Ambas cosas debieran de preocupar por igual a autoridades sanitarias (el sobrecoste de esta mala praxis es fenomenal), médicos y enfermos. Aquí solo podemos dar unos pocos ejemplos. Uno de ellos gira en torno al colesterol.

La mayoría de las personas con colesterol ligeramente alto sin factores de riesgo cardiovascular (sobrepeso, tabaquismo, hipertensión, arterioesclerosis) no necesitan tomar fármacos. Y en aquellas que sí presentan riesgo cardiovascular, la primera medida es aumentar el ejercicio físico, abandonar el tabaco, y reducir el peso. A muchas de estas personas, sin embargo, se les prescriben fármacos contra el colesterol (las famosas “estatinas”) inmediatamente después de ser “diagnosticadas”.

La medicación, paradójicamente, pueden provocar efectos secundarios (reacciones alérgicas, dolores de cabeza, hinchazón de los pies, alteraciones del ritmo cardíaco) que a su vez precisan atención médica. Este breve apartado no puede cerrarse sin mencionar, aunque sea brevemente, el PSA (antígeno prostático específico).

El PSA aumenta en los casos de hipertrofia y tumores de la glándula prostática, incluso cuando no presentan síntomas. La determinación masiva e indiscriminada de PSA ha llevado a que los cánceres de próstata, en realidad, su detección, haya aumentado espectacularmente. La dificultad estriba en qué hacer en personas asintomáticas y con PSA elevado: ¿biopsiar la próstata o no hacerlo?; ¿intervenir quirúrgicamente los casos en los que se confirma un tumor? Estas preguntas son muy importantes.

Téngase en cuenta que la extirpación de la próstata no es una intervención menor y puede producir trastornos permanentes de la función urinaria y sexual.

Aunque no es este el lugar para discutir el tratamiento del cáncer de próstata, varios estudios han demostrado que en muchos casos los cánceres de próstata diagnosticados fortuitamente y con buen pronóstico pueden manejarse de forma conservadora, sin tratamiento y haciendo controles periódicos.

Conclusión

El lector que haya tenido la paciencia de seguirme hasta aquí puede preguntarse: ¿Cómo puedo saber si una prueba medica está justificada o no? La ética exige que todos los actos médicos estén justificados y sus beneficios superen los posibles inconvenientes.

Por tanto, la respuesta al interrogante planteado no puede ser más que otra pregunta: ¿Doctor, la prueba que me recomienda en qué va a cambiar mi diagnóstico, pronóstico o tratamiento?

Huir de lo inútil y superfluo, discutir los pros y contras de las distintas opciones, confiar en los profesionales y, por supuesto, en las pruebas diagnosticas y tecnología correctamente indicadas, ya que es la mejor forma de cuidar la salud.