Pediatría y posibles diagnósticos TDAH

¿Qué es el TDAH?

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo que se describe en las clasificaciones internacionales como “un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad/impulsividad que interfiere con el funcionamiento o desarrollo del individuo”.

Es un trastorno frecuente (el más frecuente de todos los trastornos del neurodesarrollo). Hasta hace unos años se estimaba que su prevalencia en España oscilaba entre el 4 y el 6%. Lo cierto es que es en los últimos años los estudios epidemiológicos encuentran una prevalencia mayor, que llega incluso al 10% en alguna de las series. A pesar de lo que pueda parecer, y como iré explicando a lo largo del artículo, estos datos no hablan de un sobrediagnóstico del TDAH (de hecho, se estima que en algunas zonas de España aún no llegamos a las cifras de diagnóstico que corresponden a nuestra prevalencia), sino de un infradiagnóstico en las décadas previas.

El diagnóstico del TDAH es clínico, es decir, no existen pruebas complementarias que permitan confirmarlo o descartarlo. La herramienta fundamental para hacerlo es una minuciosa historia clínica, donde buscamos el grado de repercusión o la disfunción que esos síntomas generan en el desarrollo y funcionamiento de nuestro paciente, en los distintos ámbitos en los que debe desenvolverse (habitualmente colegio, familia y vida social). Es decir, se puede ser movido o despistado y no tener un TDAH si estos rasgos no tienen repercusión significativa en tu desarrollo como individuo; pero si estos síntomas generan problemas en el funcionamiento de la vida diaria y desarrollo normal, entonces hablaremos de un “trastorno”.

A nivel neuropsicológico, en el TDAH solemos encontrar una inmadurez o disfunción en las funciones ejecutivas. Las funciones ejecutivas son en realidad esas funciones superiores complejas, alojadas en la corteza prefrontal, que nos permiten, en definitiva, planificar, organizar y ejecutar nuestras acciones, desde la organización del discurso al hablar, hasta nuestra actividad física o intelectual.

Cuando están afectadas encontramos problemas de organización de la tarea, dificultades en atención sostenida, alta fatigabilidad, dificultades para inhibir respuestas o esperar recompensas a medio plazo, necesidad de estímulos muy altos para “disparar” la atención o la motivación hacia una actividad…

El TDAH tiene una base neurobiológica conocida y muy relacionada con estas funciones ejecutivas. Se caracteriza principalmente por una disminución en la liberación de neurotransmisores (mayoritariamente dopamina, en menor medida noradrenalina y serotonina) en circuitos cerebrales que están relacionados precisamente con la ya mencionada corteza prefrontal y con los circuitos de recompensa.
 

¿Existen niños más propensos a padecer TDAH?

El TDAH tiene una base genética potente y bien conocida sobre la cual actúan factores ambientales (algunos de ellos conocidos y otros muchos por conocer), que favorecen el desarrollo del trastorno.

En muchos pacientes encontramos familiares directos que tuvieron en la infancia las mismas dificultades que nuestro paciente, aunque no fueron diagnosticados.

Como dije antes, en las décadas previas el infradiagnóstico era la norma, pero esto no quiere decir que las dificultades no existieran…de hecho, cuando describo a los padres cómo es el perfil de un niño con TDAH o TDA, casi todo el mundo es capaz de recordar a alguien de su clase que encajaba perfectamente en ese patrón (y en casi todos los casos los recordamos sufrir mucho, o por lo menos más que el resto de los niños de su edad, por las manifestaciones relacionadas con el trastorno).

Por tanto, los hijos de padres que hayan tenido un TDAH (diagnosticado o no), tendrán más posibilidades de desarrollar el trastorno.

Por otro lado, existen factores ambientales que también se relacionan con el desarrollo del mismo. Se conoce por ejemplo la relación con la prematuridad extrema o el bajo peso al nacer. También es conocido el aumento de riesgo con el consumo de tóxicos durante la gestación (en el caso del alcohol, por ejemplo, como parte del llamado Síndrome Alcohólico Fetal).

Finalmente, existen síndromes genéticos que se asocian frecuentemente a TDAH, además de la clínica propia del síndrome (X-frágil o Neurofibromatosis tipo 1 como algunos ejemplos).

¿Cuáles son los síntomas del TDAH?

Como adelantaba en apartados previos, el TDAH se caracteriza por exceso de movimiento y/o inatención y/o impulsividad. Se describen distintos subtipos en función de los síntomas predominantes, que dan lugar a perfiles que yo describiría como casi opuestos.

Así, por un lado, tendríamos el TDAH subtipo combinado y el tipo hiperactivo/impulsivo, donde encontraríamos niños con un claro exceso de movimiento, dificultad para esperar su turno o mantenerse sentado en una silla, respuestas impulsivas o comportamientos muchas veces temerarios. También suelen ser “justicieros” (salen en defensa de aquello que les parece injusto, aunque no les competa), algo infantiles para su edad, y buscan mucho la interacción social con iguales, aunque a veces son tan intensos que pueden tener conflictos en este ámbito.

Son niños que llaman la atención muy pronto, y suelen diagnosticarse a edades relativamente tempranas porque esta sintomatología es muy disruptiva dentro del aula o en casa. Es muy fácil que sean etiquetados como “niños que se portan mal”, y aunque en realidad los síntomas del TDAH no hablan de conducta, es más fácil que aparezcan problemas en este ámbito por la dificultad para controlar sus impulsos.

A pesar de que el diagnóstico no debe hacerse antes de los 6 años, las quejas han sido patentes durante toda la etapa de infantil, y muchas veces son descritos de manera retrospectiva como bebés “de alta demanda” y “de dormir muy poco”.

Por otro lado, tenemos el TDAH de predominio INATENTO, es un perfil completamente distinto y por desgracia pasa muchas veces desapercibido hasta edades más avanzadas. Es el perfil predominante en niñas, pero no exclusivo de ellas. Las niñas con un TDA inatento (permitidme que lo describa en femenino como generalización), pueden ser especialmente tranquilas, en general con buena conducta y con buena actitud hacia el trabajo (al menos en infantil y primaria). Dentro de clase no molestan, es más, suele ser destacable su conducta y su capacidad de trabajo, pero el rendimiento académico no es el que corresponde a dicho esfuerzo. Se sienten inseguras, lo que les hace participar poco, y consiguen llegar a los objetivos en primaria, pero con mucho trabajo y con ayuda de sus padres. Si no son diagnosticadas en primaria, es fácil que, en secundaria, al aumentar el grado de exigencia y la necesidad de autonomía, caiga significativamente su rendimiento académico, dando lugar a problemas de autoestima y muchas veces de ansiedad hacia los exámenes.

Fuera de lo académico pueden ser lentas y poco autónomas para actividades cotidianas, pueden ser desordenadas o perder cosas con frecuencia. Les cuesta especialmente seguir órdenes secuenciales (muchas veces sus padres han desarrollado estrategias sin saberlo para ese TDA, y entienden que a su hija solo pueden darle órdenes de una en una, y, si es posible, buscando y forzando el contacto ocular). A nivel social pueden ser también niñas tímidas, con dificultades para hacer o afianzar amigas, aunque no siempre ocurre.

En realidad, como apuntaba en la introducción, la disfunción ejecutiva es el nexo de los dos perfiles, por lo que la dificultad para organizarse, planificarse, inhibirse o sostener la atención en la tarea va a ser en gran parte lo que genere repercusión.

Esta dificultad predomina en sus vidas, y explica muy bien los síntomas que observamos los que vivimos a su alrededor, y las “incongruencias” que a priori podamos encontrar (“es que para lo que le gusta puede pasarse horas concentrado”).

¿Qué tratamientos hay disponibles?

El abordaje del TDAH debe ser integral y multidisciplinar. El abordaje de las dificultades académicas a través de apoyo psicopedagógico y el entrenamiento en estrategias de autocontrol, gestión del tiempo y gestión de emociones a través de psicoterapia, deberían estar siempre presentes y ayudan en gran medida a paliar la repercusión de los síntomas.

Como es sabido, contamos además con la posibilidad de añadir tratamiento farmacológico.

La mayor parte de los fármacos que utilizamos en el TDAH son “estimulantes”. Esto quiere decir que funcionan aumentando la liberación de neurotransmisores “activadores” (mayoritariamente dopamina) en el espacio sináptico de las neuronas de la corteza prefrontal, equilibrando los circuitos implicados en dichas áreas. Existe otro grupo de fármacos llamados “no estimulantes” con distintos mecanismos, pero que en última instancia actuarán también sobre las funciones ejecutivas, la capacidad de autocontrol y de atención y la toma de decisiones.

Son fármacos eficaces y con un adecuado perfil de seguridad, y favorecen que todas las demás acciones que se llevan a cabo desde el apoyo psicopedagógico y psicológico den su fruto.

Aunque se debe individualizar y seleccionar el beneficio/riesgo en cada caso, hay que tener en cuenta que el tratamiento farmacológico va a facilitar en el niño el desempeño de las tareas que se le pidan, tanto académicas como de funcionamiento de la vida diaria, repercutiendo positivamente en su autoestima y en la sensación de que es capaz de hacer lo que le piden.

Por este motivo, no debe considerarse una última opción cuando la situación es extrema o el fracaso académico evidente, porque en esos casos, aunque la atención puede mejorar, la “mochila emocional” o la sensación de incapacidad que se habrá forjado a lo largo de los años es difícil de tratar y superar.

En cualquier caso, la valoración minuciosa por un profesional experto tanto del diagnóstico como de las opciones de tratamiento es fundamental en todos los casos.