La toxina botulínica tipo A (BoNTA) puede reducir la frecuencia, duración e intensidad de las migrañas

La toxina botulínica tipo A (BoNTA) es un producto específico para uso clínico y cosmético. Se trata de una molécula proteínica de origen natural sintetizada por una bacteria, depurada y controlada farmacológicamente con estrictas normas científicas para su uso terapéutico intramuscular o subdérmico, sin efecto tóxico a las dosis adecuadas. El término “toxina” deriva del antiguo consumo accidental de alimentos en conserva contaminados por la toxina digestiva de la bacteria del botulismo.

¿Cómo funciona BoNTA a la hora de tratar las migrañas?

El mecanismo no es completamente conocido. Aunque se sabe desde hace décadas que tiene un efecto relajante muscular local en el sitio de la inyección y no pasa a la sangre, produce una reducción de la liberación del neurotransmisor acetilcolina en la placa neuromuscular. En las migrañas este efecto miorelajante no parece ser determinante. 

El dolor de la migraña claramente no es de origen muscular sino neurogénico, por lo que probablemente, y según recientes investigaciones, el beneficio se produce más bien por bloqueo periférico de receptores del dolor en territorios nerviosos específicos (primera rama del nervio trigémino y raíces cervicales superiores). El candidato más importante y clave en la migraña es el receptor del péptico relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), actuando en el denominado complejo sistema del dolor denominado “trigémino-vascular” en el que la consecuencia es la vasodilatación de arterias intracraneales.

¿Cómo se realiza el tratamiento de BoNTA para migrañas?

Se realiza infiltrando unas dosis determinadas del fármaco (155-195 U) con una aguja muy fina, repartida en territorios musculares estandarizados en diferentes lugares del pericráneo.

La eficacia de BoNTA en la migraña se obtuvo de forma casual, al mejorar los pacientes que se aplicaban este tratamiento con fines cosméticos faciales (reduce las arrugas de expresión en la parte superior del rostro). Tradicionalmente se mantiene esta topografía de infiltración “muscular” indicada tras los ensayos clínicos que acreditaron el claro beneficio de BoNTA en el manejo de la migraña.

La técnica estándar implica varios puntos de infltración subcutánea en un mapeo de varios territorios musculares de la zona frontal, craneal y cervical. No obstante, dado que la migraña no tiene un origen muscular, es probable que BoNTA -que es un polvo liofilizado que se aplica diluido en una solución de suero fisiológico- no actúe en el músculo, como se pensaba inicialmente hace años, sino que difunda desde su infiltración debajo de la piel hacia territorios nerviosos sensitivos pericraneales, lo que abre nuevas expectativas de tratamiento según criterios fisiopatológicos más específicos de la migraña.

¿Cuántas sesiones son necesarias?

BoNTA actúa como un neuromodulador que desensibiliza los receptores del dolor en las migrañas. No es un bloqueo anestésico, su efecto no es inmediato y hacen falta al menos tres sesiones de infiltración con periodos de al menos tres meses entre cada una de ellas para lograr el máximo beneficio mantenido. La sesión es rápida (unos minutos para un experto) y no hace falta ningún tipo de medida especial previa ni posterior. En manos entrenadas se tolera sin ningún tipo de problema. 

La toxina botulínica no cura la migraña pero reduce sensiblemente la frecuencia, duración e intensidad de las crisis, así como el consumo de analgésicos, aportando calidad de vida a los pacientes. El paciente puede repetir las sesiones en periodos de más de tres meses las veces que sea necesario para mantener la mejoría y sobre todo, para evitar el abuso de analgésicos (más de seis dosis mensuales durante más de tres meses) que es la principal causa de empeoramiento.

¿Pueden aparecer efectos secundarios con este tratamiento?

Son muy raros e infrecuentes, habitualmente relacionados con la técnica de infiltración (cuanta más experiencia tenga el neurólogo, menos molestias y más beneficios para el paciente).

Habitualmente los pinchazos son poco dolorosos y se hacen con una aguja muy fina debajo de la piel. El beneficio es progresivo y aparece a partir de varios días después de la sesión de infiltración. El máximo beneficio habitualmente se logra a partir de la tercera dosis.

Sin embargo hay que dejar claro que la BoNTA no es un tratamiento curativo de la migraña (no existe todavía ninguno) y que la compleja asistencia integral y personalizada de cada paciente por su neurólogo experto es trascendental para lograr beneficios claros y a largo plazo. No se trata simplemente de pinchar el producto de forma rutinaria y nada más.

El neurólogo experto en cefaleas, además de recomendar el uso de la toxina botulínica, debe asesorar a los pacientes sobre sus hábitos de vida y recomendar los tratamientos más eficaces, basándose en una amplia y variada información obtenida a través de la historia clínica y las expectativas personales de cada paciente (muchas veces frustrados por la falta de solución previa de su problema y sobre todo, por los importantes efectos adversos o ineficacia a largo plazo que suelen tener los tratamientos preventivos orales). El especialista debe aportar también confianza y adecuado apoyo psicológico ante un padecimiento tan poco comprendido como es la migraña.