La cirugía de la epilepsia: ¿cuándo se debe realizar?

En el 30% de los pacientes con epilepsia, las crisis no se controlan adecuadamente con fármacos. Por este motivo, cuando un paciente ha probado al menos dos fármacos antiepilépticos y las crisis persisten, dificultando su vida diaria, se considera que su epilepsia es resistente a fármacos y se debe estudiar si su condición requiere tratamiento quirúrgico.

El objetivo de este estudio es localizar el lugar del cerebro donde se originan las crisis epilépticas para ver si esa zona puede eliminarse sin que se produzcan secuelas graves, porque en cualquier caso, la cirugía de epilepsia va dirigida a mejorar la calidad de vida del paciente. Para eso hay que tener en cuenta las expectativas de mejora con la operación y las posibles secuelas, valorando si globalmente compensa realizar la intervención.

Pruebas a realizar para estudiar si un paciente se puede operar

Existen una serie de pruebas que deben realizarse para comprobar si un paciente se puede someter a una cirugía de epilepsia. Estas pruebas son las siguientes:

• Vídeo EEG prolongado

El objetivo del vídeo EEG, que se realiza mediante la colocación de electrodos, es el registro y análisis detallado de las crisis habituales del paciente, así como de la actividad epiléptica que se ve en el electroecefalograma entre crisis y crisis (actividad intercrítica). Si la frecuencia de crisis es baja, puede ser necesario disminuir o suspender los fármacos antiepilépticos habituales del paciente para provocar las crisis.

En casos puntuales, además de la suspensión de fármacos, hay que utilizar otros procedimientos, como dejar al paciente sin dormir. Lógicamente, la reducción o suspensión de fármacos antiepilépticos puede provocar crisis más prolongadas o severas, como crisis secundariamente generalizadas o convulsiones. Por este motivo, durante el ingreso siempre se coloca una vía venosa periférica para poder administrar medicación sedante en caso necesario.

Las crisis son grabadas en vídeo para que el epileptólogo pueda analizar las sensaciones, movimientos y conducta que presenta el paciente durante las crisis y extraer así información sobre su origen en el cerebro. Los diferentes tipos de epilepsia se asocian con diferentes patrones eléctricos que el epileptólogo tiene que reconocer.

• Estudio neuropsicológico

A los pacientes evaluados para cirugía de epilepsia conviene realizarles un estudio neuropsicológico detallado.

Este estudio proporciona información sobre la inteligencia general del paciente y también de sus capacidades, tanto verbales como manipulativas. Si se identifican deficiencias en la función de ciertas áreas cerebrales se puede asumir que dichas áreas no funcionan correctamente, y que éstas están relacionadas de alguna forma con el inicio o propagación de las crisis. Por ejemplo los pacientes con epilepsia temporal izquierda suelen presentar un deterioro de la memoria verbal.

La evaluación neuropsicológica ayuda también a predecir posibles secuelas cognitivas de la cirugía de epilepsia, como la caída de memoria en el caso de la epilepsia temporal.

• Pruebas de neuroimagen

La resonancia magnética de alta resolución, realizada con un protocolo específico para epilepsia, es una prueba imprescindible durante la evaluación prequirúrgica de un paciente con epilepsia farmacorresistente. La presencia de una lesión en la RM, especialmente si se localiza en la misma zona en la que se ha visto el inicio de crisis en el EEG de superficie, es el factor que más se correlaciona con un buen resultado de la cirugía. Esto no significa que no se pueda hacer cirugía de epilepsia en casos en los que la RM es “normal”, pero el pronóstico no es tan bueno.

Existen varios tipos de lesiones que pueden verse en la RM en pacientes epilépticos:

• Tumores: en general los que causan epilepsia crónica son benignos o de muy lento crecimiento. También pueden verse crisis epilépticas en pacientes con tumores cerebrales malignos y en metástasis cerebrales.
• Malformaciones vasculares: por ejemplo, angiomas cavernosos o malformaciones arteriovenosas. Algunas de estas lesiones pueden necesitar tratamiento por su riesgo de sangrado, independientemente de cuántas crisis estén produciendo.
• Encefalomalacias y gliosis: son lesiones mal definidas, incluyendo cavidades y cicatrices, que se suelen ver en varias condiciones, por ejemplo tras un traumatismo craneal grave.
• Esclerosis mesial temporal o esclerosis del hipocampo: es una cicatriz localizada en la parte interna del lóbulo temporal, en una estructura llamada hipocampo, que interviene en los procesos de la memoria. Esta cicatriz se asocia con muchos casos de epilepsia resistente del adulto, y se correlaciona con un buen resultado tras la cirugía. Aproximadamente un 70% de los pacientes se quedan sin crisis.
• Displasias corticales: son malformaciones del desarrollo de la corteza cerebral que se han producido durante la etapa fetal, y que a veces no se manifiestan hasta años después de nacer. Las displasias corticales son un hallazgo muy frecuente en las epilepsias farmacorresistentes de los niños.

En casos seleccionados, puede ser necesario completar el estudio prequirúrgico con pruebas de neuroimagen funcional, que proporcionan información sobre el funcionamiento cerebral. Entre estas pruebas se encuentran el PET, que mide el consumo de glucosa por el cerebro, y el SPECT, que mide el riego cerebral durante la crisis y fuera de las crisis.

Intervenciones quirúrgicas para la cirugía de epilepsia

Las diferentes técnicas neuroquirúrgicas empleadas para tratar la epilepsia refractaria tienen como objetivo eliminar o desconectar la zona epileptógena, que es la región en la que se inician las crisis del paciente y que se ha localizado gracias a las pruebas descritas anteriormente.

• Lesionectomía: consiste en la resección de la lesión epileptógena. Se puede realizar esta intervención cuando se ha demostrado que las crisis se inician en la lesión.
• Lobectomía: consiste en la resección del lóbulo cerebral donde se inician las crisis. La lobectomía puede ser más o menos extensa, dependiendo del lugar donde se inicien las crisis y de si se trata del hemisferio dominante para el lenguaje. La lobectomía que se realiza con más frecuencia es la lobectomía temporal anteromesial para tratamiento de epilepsias temporales mesiales secundarias a esclerosis del hipocampo.
• Hemisferectomía: es una intervención compleja que consiste en la desconexión de un hemisferio completo que funciona mal y que genera las crisis del paciente. La hemisferectomía se realiza en pacientes que ya tienen déficits neurológicos graves dependientes del hemisferio que se va a desconectar.

¿Qué opciones existen en pacientes que no se pueden operar?

Si el inicio de las crisis no se puede localizar con precisión, o las crisis se inician en múltiples regiones cerebrales, o en zonas cuya resección supondría una secuela grave para el paciente (como dificultad para hablar o para mover un brazo o una pierna), existen otras opciones diferentes del tratamiento médico: 

• El estimulador vagal es un dispositivo que emite una señal eléctrica intermitente sobre el nervio vago izquierdo, y que puede disminuir significativamente la frecuencia de crisis en algunos pacientes. El estimulador vagal tiene que ser implantado por un neurocirujano, y el ajuste de los parámetros de intensidad ha de hacerse por un epileptólogo. Puede tener efectos adversos como tos, molestias en la garganta o cambios en el tono de voz. 

• El estimulador trigeminal es un dispositivo externo para estimular eléctricamente dos ramas del nervio trigémino en la frente. La estimulación ha de realizarse durante varias horas cada día. Frente al estimulador vagal, tiene la ventaja de que no precisa intervención quirúrgica para su colocación y se puede detener su uso si no resulta eficaz. En un estudio que hemos realizado recientemente, el 50% de los pacientes aproximadamente se beneficiaron de esta terapia.

• Algunas dietas (dieta cetogénica, dieta de Atkins modificada) disminuyen la frecuencia de crisis en pacientes con epilepsia rebelde. La dieta cetogénica se ha empleado sobre todo en niños. La dieta de Atkins modificada es más fácil de realizar y también tiene buenos resultados. Ambas deben ser realizadas bajo control médico.