Hiperplasia benigna prostática: ¿Qué tratamos?
Autore:La Hiperplasia benigna de próstata es una enfermedad crónica y benigna que afecta a la población masculina por encima de los 45 años. Su prevalencia aumenta con la edad, produciendo síntomas en más del 40% de los varones mayores de 60 años.
La próstata es un órgano único, presente sólo en los varones, ubicado alrededor de la uretra en su inicio desde la vejiga.
¿Qué síntomas produce la hiperplasia benigna de próstata?
Suele producir tres tipos de síntomas:
- Síntomas de vaciado: retraso (dificultad para el inicio de la micción), chorro débil/lento, chorro interrumpido, micción en regadera (o dispersa o en sifón), esfuerzo miccional o goteo terminal.
- Síntomas posmiccionales: sensación de vaciado incompleto o goteo posmiccional.
- Síntomas de llenado: frecuencia diurna aumentada (o polaquiuria), nocturia (1 vez o más), urgencia, IU de urgencia o IU continua.
La enfermedad evolucionada puede producir una retención urinaria aguda (imposibilidad completa para la micción) o una retención crónica de orina (micción incompleta con gran retención urinaria en la vejiga que suele asociarse a incontinencia).
¿Cómo se estudia?
Se suele utilizar una escala sintomática (IPSS) para cuantificar la gravedad de los síntomas y la repercusión de esos síntomas en la calidad de vida del paciente.
La entrevista clínica se completa con una exploración física genital, abdominal y mediante un tacto rectal. El tacto rectal permite estimar el tamaño prostático y evaluar la consistencia, la presencia de nódulos y la fijación de la próstata a estructuras vecinas.
El estudio se completa con una ecografía vésico-prostática y una flujometría. La ecografía permite evaluar el volumen prostático y el estado de la vejiga. La flujometría permite evaluar el grado de obstrucción que produce el crecimiento de la glándula prostática. La ecografía permite medir la cantidad de orina que queda en la vejiga tras la micción (residuo postmiccional).
La exploración analítica se solicita el antígeno específico prostático. Es una glicoproteína sérica producida por la próstata. Su determinación orienta a decidir si hay necesidad de realizar una biopsia prostática para descartar un cáncer de próstata. Se considera dentro de los límites de la normalidad si su valor está por debajo de 4 ng/mL.
¿Cómo se trata?
El tratamiento depende de la sintomatología y de la respuesta al tratamiento médico. El tratamiento inicial ante la presencia de síntomas moderados o severos es siempre el tratamiento médico. Existen varias posibilidades farmacológicas. Entre las más destacadas se encuentran:
- Alfa-bloqueantes: estos fármacos permiten la apertura del cuello vesical durante la micción, facilitando el vaciado.
- Inhibidores de 5 alfa-reductasa: reducen el tamaño de la próstata y previene la progresión de la enfermedad.
- Inhibidores de la 5 fosfo-diesterasa: fármacos que mejoran la sintomatología miccional y la función eréctil.
- Anticolinérgicos: se usan en pacientes con síntomas de llenado, principalmente urgencia miccional e incontinencia urinaria asociada.
- Terapias de combinación: suelen asociar los alfa-bloqueantes y los inhibidores de la 5 alfa-reductasa en casos sintomáticos (moderados o severos) y con factores de progresión clínica (pacientes muy sintomáticos, con próstatas grandes y PSA por encima de 1,3 ng/mL). Esta asociación busca mejorar los síntomas y detener la progresión de la enfermedad. Otras combinaciones asocian fármacos anticolinérgicos con alfa-bloqueantes en caso de síntomas mixtos de llenado y vaciado. Espacian la micción, reducen la urgencia y mejoran la frecuencia miccional.
¿Cuándo se opera?
La indicación quirúrgica es la falta o insuficiente respuesta al tratamiento médico. Suele manifestarse con la progresión de síntomas a pesar del tratamiento.
Existen otras indicaciones más urgentes como:
- Retención urinaria aguda
- Retención crónica de orina
- Sangrado por la orina secundario al crecimiento de la glándula
- Presencia de litiasis vesicales
- Infecciones urinarias de repetición
- Insuficiencia renal aguda secundaria a la obstrucción de la próstata
¿Cómo se opera?
Habitualmente se opera por el orificio de la uretra, sin cicatriz visible. Existen diferentes técnicas:
- Técnica clásica y de referencia: resección transuretral de próstata. Puede utilizar corriente monopolar o bipolar. Es una técnica eficaz y segura, con excelentes resultados.
- Técnica láser: puede utilizar diferentes energías. Las más utilizadas son el láser Holmium, el de Tulio y el verde (Greenlight XPS). El láser Holmium permite realizar una enucleación endoscópica (resección por dentro de la glándula con posterior morcelación (trituración de los fragmentos para su extracción). El láser de Tulio permite realizar una vaporización o enucleación y el láser verde realiza una vaporización de la parte obstructiva de la glándula prostática (destrucción celular por elevación de la temperatura). Obtienen excelentes resultados.
- Técnicas mínimamente invasivas:
- Urolift: consiste en la colocación de unas grapas desde el interior del conducto (para estrechar la glándula prostática produciendo un ensanchamiento del conducto urinario). Sólo aplicable en glándulas menores de 70 cc, sin crecimiento endovesical. Preserva la eyaculación y no precisa ingreso.
- Rezum: usa como energía el vapor de agua. Preserva también la función sexual. Puede realizarse con anestesia local o sedación ligera. No precisa ingreso.
- Aquaablation: utiliza un brazo robótico y control ecográfico transrrectal. Inyecta vapor de agua a alta presión. Puede usarse para volúmenes prostáticos altos. Precisa ingreso hospitalario y sonda vesical posterior.
- iTIND: consiste en la colocación de una prótesis intraprostática autoexpandible que se retira a los 5 días. No precisa ingreso y se realiza con sedación. Consigue ensanchar la uretra prostática sin cirugía y preserva la eyaculación. Muestra buenos resultados a corto plazo, pero no hay evidencia a largo plazo.
- Embolización prostática: es una alternativa a las técnicas anteriores. Para casos seleccionados.
