El tratamiento quirúrgico para la Hiperplasia Benigna de Próstata

Las cirugías para HBP, con excepción de los tratamientos mínimamente invasivos y la incisión prostática transuretral, tienen como objetivo retirar el adenoma prostático y dejar la cápsula prostática intacta. Podemos imaginar que la próstata es una naranja y la cirugía de HBP consiste en quitar la pulpa de la naranja manteniendo la cascara lo más indemne que se pueda, sin dañar estructuras importantes que se encuentran alrededor de la cápsula de la próstata como los nervios que permiten tener erecciones o los músculos que impiden que se escape la orina. Para entender mejor este concepto hablamos con el Dr. Schwartzmann, especialista en Urología.

¿Cuáles son las técnicas endoscópicas más frecuentes?

La cirugía endoscópica es aquella que se realiza a través de orificios naturales o a través de una pequeña incisión. En urología y en el caso de la cirugía prostática, este término se utiliza para referirse a operar a través de la uretra con instrumentos especialmente diseñados para esto. Las técnicas de cirugía endoscópica prostática más frecuentes son:

• Resección transuretral de la próstata: Consiste en resecar o cortar pequeños fragmentos de próstata desde la uretra prostática hasta la cápsula prostática. Los cortes se hacen con un asa con electricidad que también sirve para coagular y controlar el sangrado. Las principales complicaciones inmediatas son el sangrado (que puede necesitar realizar una transfusión de sangre), no poder orinar después de la cirugía (hacer una retención aguda de orina) o presentar una infección de orina; aunque estas complicaciones se suelen presentarse en menos del 5% de casos. Las posibles complicaciones a largo plazo incluyen estrechamiento de la uretra que puede dificultar la micción e incontinencia urinaria, pero tienen una frecuencia de alrededor de 3% de casos.
• Incisión prostática transuretral: Consiste en hacer una incisión en el cuello de la vejiga y próstata. En esta técnica no se retira tejido prostático. Está indicada sobre todo a próstatas de menos de 30 ml y que no tengan lóbulo medio.
• Vaporización Prostática: Consiste en vaporizar el tejido prostático. Puede realizarse tanto con electricidad como con un láser. La vaporización prostática presenta menor sangrado durante la cirugía y menor tiempo de hospitalización. Por otro lado, se ha observado que la vaporización prostática tiene un mayor tiempo de cirugía y tiene mayor riesgo de necesitar una nueva cirugía en el futuro.
• Enucleación Endoscópica Prostática: Consiste en separar la cápsula prostática del adenoma prostático, es decir, separar la pulpa de la naranja de la cáscara de la naranja, en 1 o 2 trozos completos, para después dejarlas dentro de la vejiga y extraerlas con un aparato llamado morcelador que succiona y corta el tejido prostático. Al comparar los resultados de la enucleación endoscópica con la cirugía abierta (que veremos más adelante) se observa que son similares en cuanto a resultados, siendo la cirugía endoscópica menos agresiva y por tanto con una recuperación más rápida y menos sangrado. El principal inconveniente de la enucleación endoscópica es que es una técnica compleja y difícil de aprender.

¿En qué consiste la Cirugía Abierta Laparoscópica?

Existen dos tipos de cirugía abierta:

• Prostatectomía Simple Abierta o Adenomectomía: es el tipo de cirugía más antiguo y el más agresivo, ya que presenta más sangrado, una herida más grande y más tiempo de hospitalización. Sin embargo, es un método efectivo y con muy buenos resultados a largo plazo. Consiste en hacer una incisión en la parte baja del abdomen para acceder a la próstata, luego, a través de una incisión en la vejiga o en la cápsula de la próstata, se extrae el adenoma prostático. Es el tratamiento de elección para próstatas de > 80 ml si no se cuenta con el equipo o la experiencia para realizar una enucleación endoscópica.
• Prostatectomía Simple Laparoscópica o Robótica: son técnicas relativamente nuevas. Los estudios disponibles muestran resultados funcionales similares a la prostatectomía abierta, con la ventaja de presentar menos sangrado y menos tiempo en el hospital y menos tiempo llevando sonda vesical.

¿Qué son los procedimientos mínimamente invasivos?

Las técnicas mínimamente invasivas son tratamientos que permiten mejorar el flujo de la orina con intervenciones más cortas y normalmente menos agresivas que la cirugía convencional. Presentan las ventajas de preservar la eyaculación en la mayoría de casos.  Por contraparte, al retirar menos tejido prostático las técnicas mínimamente invasivas posiblemente tengan un efecto menos duradero en el tiempo.

¿Cuáles son los procedimientos mínimamente invasivos?

Las más utilizadas en nuestro medio y de las que se dispone de más evidencia científica son:

• Rezüm:  Consiste en la inyección de vapor de agua en la próstata. La energía liberada por el vapor de agua produce una reducción del tamaño de la próstata. Presenta la ventaja de que puede realizarse con anestesia local, fuera de quirófano y el paciente se va el mismo día a casa. Presenta el inconveniente que, tras el procedimiento, es necesario llevar una sonda vesical durante 3 a 5 días. 
• Lift uretral prostático: Consiste en aplicar un implante permanente de sutura que comprime los lóbulos laterales prostáticos. Los resultados funcionales son peores que los de la RTUp y es más frecuente que el paciente requiera una nueva cirugía al cabo de 5 años, pero no afecta la eyaculación y la recuperación después del procedimiento es más rápida.
• iTIND: Consiste en colocar un dispositivo que se expande dentro de la uretra prostática y el cuello de la vejiga realizando presión sobre estas zonas durante 5 días, al cabo de los cuales se retira. Parecería que es efectivo, pero estamos pendientes de estudios más robustos para evaluar su efectividad.
• Aquablation: Consiste en aplicar un chorro de suero a alta velocidad que consigue destruir tejido de la próstata. Presenta la ventaja de reducir el tiempo de cirugía y de presentar una mayor conservación de la eyaculación que la RTUp. Sin embargo, requiere anestesia general y presenta algunos problemas para controlar el sangrado, con una necesidad de transfusión mayor que la RTUp en los estudios disponibles.

Siempre que hablemos de técnicas quirúrgicas debemos recordar la importancia de la experiencia de un equipo quirúrgico o de un cirujano especialista en una técnica en particular. La subespecialización de la medicina y el desarrollo de distintas tecnologías hace que cada vez más, lo cirujanos se subespecialicen en una técnica o grupo de técnicas quirúrgicas y dediquen su actividad médica sobre todo a este subtipo de cirugías.