Definición de Prolactina, Hiperprolactinemia y Prolactinoma

El Dr. Tébar Massó es un experto endocrinólogo de Murcia especializado en tiroides, tumores neuroendocrinos, enfermedades como la diabetes y la obesidad, experto en lípidos y en riesgos cardiovasculares.

Definición de prolactina

La prolactina (PRL) es una hormona que se produce y secreta en la adenohipófisis, la parte anterior de esa pequeña glandulita situada en la base del cerebro que conocemos como hipófisis. En su estructura tiene un cierto parecido con la hormona del crecimiento (GH), también secretada en la adenohipófisis, y con el lactógeno placentario (hPL), que como su nombre indica se produce en la placenta. Las 3 tienen un gen precursor común situado en el cromosoma 6. Las células que producen PRL se laman lactotropas y las que secretan GH somatotropas. En determinadas circunstancias a partir de estas células se desarrollan tumores que en ocasiones sólo secretan PRL, otras veces sólo GH y en muchas ocasiones ambas hormonas recibiendo el nombre de adenomas hipofisarios lacto-somatotropos.

En los mamíferos, como el ser humano, la PRL tiene como misión fundamental estimular el crecimiento mamario antes del parto, así como la producción de leche y el mantenimiento de esta función a partir del parto para garantizar la lactancia materna. De igual forma durante esta época, la PRL inhibe la ovulación y disminuye el deseo sexual para evitar un embarazo y procurar el alargamiento de la lactancia. Sin embargo, esta inhibición tiene sus fallos pudiendo hacer que una mujer quede embarazada durante la lactancia. En el hombre, un exceso de prolactina disminuye la concentración de testosterona y la fabricación de espermatozoides, lo que se acompaña de disminución de la fertilidad y del deseo sexual.

Definición de Hiperprolactinemia

La hiperprolactinemia (hiperPRL) es todo aumento de la concentración plasmática de PRL sea cual sea su causa. Las concentraciones plasmáticas normales de PRL oscilan entre 5 y 25 ng/ml (algo menos en el hombre). Concentraciones entre 25 y 100 ng/ml, probablemente se deban a situaciones funcionales, pero por encima de 100 ng/ml hemos de pensar en un posible tumor hipofisario productor de PRL, el prolactinoma.

Entre las causas de hiperPRL hemos de destacar:

1. Fisiológicas: Embarazo, lactancia, succión del pezón por otros motivos, traumatismos torácicos, el sueño, el estrés, relaciones sexuales, ejercicio físico, etc.
2. Lesiones del hipotálamo, tallo hipofisario e hipófisis: aquí la causa más frecuente es el prolactinoma, más frecuente en su forma menor de 1cm de diámetro (microprolactinoma) que en la forma de macroprolactinma. Pero también entran en este grupo las lesiones compresivas o por sección del tallo hipofisario, la hiperPRL acompañante a otros tumores del cerebro, las hipofisitis, granulomas o traumatismos que afecten a esta zona.
3. HiperPRL secundarias a fármacos. También muy frecuentes por el enorme consumo de fármacos antipsicóticos, antieméticos, antidepresivos, opioides y estrógenos. A destacar entre ellos el sulpiride.
4. HiperPRL secundarias a trastornos sistémicos, como la insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo, cirrosis o convulsiones.
5. A destacar la existencia de una situación que conocemos como macroprolactinemia. Llamamos macroprolactina a la unión de varias moléculas de PRL para forma una molécula grande, de alto peso, pero incapaz de unirse al receptor y por tanto sin actividad biológica. En la analítica la sospechamos ante muy altas concentraciones de PRL, que no se corresponden con alteraciones hipotálamo-hipofisarias o con toma de fármacos, etc.

Toda hiperPRL debe ser estudiada, para poder actuar etiológicamente sobre la causa.

Clínicamente, las hiperPRL no muy elevadas pueden no acompañarse de sintomatología llamativa, pero lo habitual es que la hiperPRL en la mujer curse con oligomenorrea o franca amenorrea, con infertilidad y galactorrea y en el hombre con infertilidad, disfunción eréctil (impotencia) y a veces ginecomastia. En ambos si la situación de hipogonadismo se mantiene puede aparecer descalcificación ósea. En el caso de que la HiperPRL se deba a un tumor hipofisario (prolactinoma), se presentarán síntomas secundarios al crecimiento intracraneal de un tumor: cefalea y  pérdida de visión fundamentalmente.

Una vez confirmada la existencia de hiperPRL y descartada la existencia de macroprolactina, es necesario realizar una RNM hipofisaria con contraste para establecer si hay o no tumor hipofisario o patología de esta zona. Si no la hay haremos estudios diferenciales de las otras situaciones etiológicas antes descritas y de no hallarla diríamos que es una hiperPRL funcional, lo que viene a ser una mayor sensibilidad hipotálamo-hipofisaria para la producción de PRL, quizá por menor efecto dopaminérgico.

Definición de prolactinoma

El prolactinoma es el tumor hipofisario más frecuente de entre los adenomas hipofisarios (40%), apareciendo en 10 de cada 100.000 hombres y 30 de cada 100.000 mujeres.

Los prolactinomas pueden ser diagnosticados en forma de microprolactinomas  (<1cm) o macroprolactinomas (>1cm). Los primeros quedan circunscritos a la silla turca no dando síntomas compresivos, mientras que los macroadenomas sobrepasan los límites de la silla turca pudiendo comprimir el tallo hipofisario, invadir los senos cavernosos, etc. Tan solo un 5 % de los microadenomas progresan a macroadenomas, incluso un 30 % de microadenomas cesan en su producción de PRL de forma espontánea. El prolactinoma puede formar parte del grave proceso que conocemos como Neoplasia Endocrina Múltiple tipo I.

Por el efecto masa son comunes a hombres y mujeres; así encontraremos:

• Cefalea, alteraciones de la visión (hemianopsia bitemporal, visión borrosa, disminución de agudeza visual), parálisis o paresias de los nervios craneales, hidrocefalia, ataques epilépticos,  hidrocefalia, y una grave complicación que es la apoplejía hipofisaria.

La clínica por la hiperPRL es diferente en el hombre y en la mujer:

• En los hombres: disminución de la libido, impotencia y oligozoospermia (por hipogonadismo secundario). Rara vez galactorrea.
• En la mujer: Oligomenorrea/amenorrea, infertilidad, pérdida de la libido y galactorrea.

En niños y púberes su presentación es rara, pero de aparecer: Enlentecimiento del crecimiento, retraso puberal y amenorrea primaria, son los datos de sospecha.

El diagnóstico del prolactinoma exige confirmar la hiperPRL, descartar otras causas de hiperPRL, descartar macroprolactina,  documentar las complicaciones  y documentar el adenoma hipofisario con una RNM con gadolinio.

¿Cuál es su tratamiento?

El tratamiento es fundamentalmente médico y rara vez quirúrgico.

El tratamiento médico se basa específicamente en el uso de agonistas dopaminérgicos, de los que cabergolina y bromocriptina son los más empleados, especialmente el primero, mientras que bromocriptina se prefiere por algunos en embarazo y quinagolida queda como alternativa a los anteriores.

• Cabergolina: la dosis inicial puede ser 0,25 a 0,50 mg 2 veces por semana, dosis con lo que lo habitual es que se normalice la función y por tanto las cifras de PRL. Pero para que disminuya el tamaño del tumor se precisan dosis de 0,50 a 1 mg 3 veces por semana. A veces el tumor desaparece con estas dosis y al interrumpir el tratamiento no aparece recidiva funcional o tumoral.
• Bromocriptina: fue el primer agonista que tuvimos en el mercado. Se utiliza a más dosis que cabergolina y sus efectos secundarios son mayores que en ésta. 2,5 mg cada 8 horas de bromocriptina controlan prácticamente el 100 por 100 de las hiperPRL. Para disminuir el tamaño tumoral hacen faltas dosis mayores de 15 a 25 mg/día. bastantes más efectos secundarios que cabergolina.
• Quinagolida es un agonista no ergotamínico, generalmente mejor tolerado bromocriptina, pero con efecto no tan brillante como cabergolina.

En la mujer embarazada, hoy sabemos que la seguridad con cabergolina es la misma que con bromocriptina  y que la experiencia con estas drogas es que sus estudios han demostrado que no se acompañan de más abortos, partos pre-término, embarazos múltiples o malformaciones congénitas, respecto a lo que se espera en la población general. Si se retiran los agonistas dopaminérgicos al diagnóstico del embarazo la posibilidad de crecimiento tumoral es insignificante en los microadenomas, pero crecen hasta el 23% de los macroadenomas. Por este motivo la recomendación actual es suspender el tratamiento con agonistas si la embarazada tiene microprolactinoma y quizá mantener agonistas si tiene macroprolactinoma, en cualquier caso se debe individualizar el tratamiento en cada embarazada. Los controles para ver cómo va el prolactinoma, de ser necesarios, mejor con RNM que con analíticas.