Cuándo operar (o no) una rotura degenerativa del menisco

En las roturas meniscales agudas, traumáticas, en pacientes jóvenes, que frecuentemente se asocian a roturas del ligamento cruzado anterior (LCA), tenemos evidencia de que el mejor tratamiento es la cirugía con técnicas de reparación meniscal mediante sutura.

Sin embargo, el mejor tratamiento de las roturas degenerativas de menisco es controvertido. Hace años se consideraba que cualquier rotura del menisco interno debía ser operada realizándose una meniscectomía total. Esto daba lugar a una insuficiencia en el compartimento medial que podía conllevar a una artrosis precoz futura.

En los últimos tiempos, el péndulo ha oscilado al otro extremo, ya que parece que ninguna rotura meniscal debe ser operada. Algunas sociedades científicas como la ESSKA han publicado guías con criterios muy restrictivos, no solo para realizar una artroscopia sino también para realizar una resonancia magnética de rodilla en casos de sospecha clínica de rotura degenerativa de menisco interno. En este sentido, hay algunas cuestiones que aclarar.

¿Qué es una rotura asintomática de menisco?

Por definición, sería aquella rotura que no causa síntomas en el paciente. Su diagnóstico debería ser el resultado de una resonancia magnética realizada en la rodilla afectada por otra razón que no sea dolor, limitación, ocupación, chasquidos o bloqueos, que es el diagnostico típico de una meniscopatía. Debería ser un paciente al que no le moleste ni cause limitación su rodilla y que el diagnóstico sea un hallazgo casual.

Lo contrario sería un paciente al que le molesta la rodilla y ha sido necesario realizarle una resonancia magnética para diagnosticar la causa. Ha acudido a varios profesionales buscando ayuda, quizás ha ido al fisioterapeuta, puede que ya le hayan visto varios médicos, incluyendo algún cirujano de rodilla. Lleva una temporada disminuyendo su nivel de actividad, ha dejado el partido semanal de pádel porque le molesta la rodilla, ya no sale a pasear a su perro por el campo, este invierno no ha esquiado, etc.

¿Cuándo estaríamos hablando de una rotura degenerativa del menisco interno?

Cuando hablamos de una rotura degenerativa del menisco interno debemos de hablar del papel que juega ese tejido degenerado y roto en la transmisión de cargas del fémur a la tibia. No parece que esos fragmentos transmitan carga de una manera efectiva. Por el contrario, pueden dar lugar a un edema óseo bajo la rotura en la meseta tibial interna. La duda actualmente es si esos fragmentos colaboran de hecho en la degeneración articular y la progresión de la artrosis. Puede decirse que una vez que se ha roto el menisco su función está alterada, se realice una meniscectomía o no.

Es cierto que los resultados clínicos tras una meniscectomía empeoran con el tiempo. Típicamente se producen unos fenómenos degenerativos en el compartimento afecto conocidos como cambios de Fairbank, que no son otra cosa que la degeneración artrósica del compartimento como consecuencia de la pérdida de la función de amortiguación del menisco. Debemos preguntarnos si esta degeneración se debe a la perdida de función secundaria a la rotura o a la meniscectomía. Con frecuencia vemos pacientes que han sufrido una rotura meniscal, no se operaron, no se realizó una meniscectomía, y con los años desarrollan una artrosis en ese compartimento. La función del menisco se vio alterada al romperse. La realización de una meniscectomía selectiva, eliminando exclusivamente aquellos fragmentos inestables y degenerados de tejido y manteniendo la mayor parte del remanente, no alterará la biomecánica de la rodilla de forma significativa frente a mantener esos fragmentos que están ocasionando molestias, limitando la actividad, y probablemente no colaborando en la transmisión de cargas.

Una cuestión esencial es cómo se realiza una meniscectomía artroscópica selectiva. Es muy importante no dañar esa rodilla mediante una técnica quirúrgica escrupulosa. Debemos de realizar unos portales adecuados, si lo que estamos intentando es mantener la función de la rodilla y evitar el daño condral, deberemos evitar cualquier daño sobre el cartílago articular. En caso de encontrar un compartimento interno “apretado” que impida avanzar nuestros instrumentos de forma segura y sin riesgo de lesión condral, deberemos realizar una liberación controlada del ligamento colateral medial mediante unas perforaciones percutáneas encaminadas a ganar espacio. En caso de que nuestros instrumentos choquen contra el cóndilo femoral interno, haciendo palanca, al trabajar en el cuerno posterior del menisco -pudiendo dar lugar a un edema óseo posterior- deberemos reevaluar la altura de los portales y el espacio medial. Creo que es importante en estas roturas no usar la pinza basket y utilizar solo el sinoviotomo, con una aspiración baja, con el que realizaremos una resección exclusivamente del tejido roto e inestable sin comprometer el resto meniscal sano que sí mantendrá un papel biomecánico en la transmisión de cargas. Si se realiza una meniscectomía selectiva con estas características no vamos a empeorar la situación de la biomecánica de la rodilla frente a su situación antes de la cirugía.

¿Cuándo debemos no operar una rotura degenerativa del menisco interno?

En mi opinión, no deberíamos operar roturas degenerativas, longitudinales-horizontales, estables, que son realmente asintomáticas: “Doctor, no me acuerdo cuál de las rodillas me dolía”; o que causan mínimas molestias y no están condicionando el nivel de actividad del paciente, es decir, que sigue haciendo aquellas actividades deportivas que solía hacer. Pacientes mayores con patrones de rotura estables pueden ser candidatos a tratamiento conservador que incluya fisioterapia e infiltraciones intrarticulares. En caso de mala evolución mi opinión es que necesitan una exploración artroscópica.

Por el contrario, roturas con patrones inestables como son “picos de loro”, flaps volteados y alojados en el espacio menisco-LCM, en la escotadura intercondilea, aquellas roturas que condicionan un edema óseo tibial subyacente y aquellas que dan lugar a clínica mecánica (chasquidos, bloqueos) no son susceptibles de tratamiento conservador.

La figura 1A y 1B muestra la visión artroscópica desde el portal antero-lateral de una rotura degenerativa inestable en la unión del cuerno posterior con el cuerpo de un menisco interno de una rodilla derecha. No creo que la situación biomecánica de la rodilla haya empeorado al extirpar de forma selectiva el fragmento inestable y volteado que ocasionaba chasquidos y bloqueos al paciente, limitando su actividad deportiva, y que daba lugar a un edema óseo en la meseta tibial interna. El resultado clínico fue excelente con resolución completa de las molestias, vuelta a la actividad deportiva al mismo nivel y mantenimiento de los buenos resultados a los 2 años de seguimiento.

Tratamiento quirúrgico de la meniscopatía degenerativa no significa exclusivamente resección. Una de las equivocaciones en el manejo quirúrgico de esta patología es pensar que lo único que podemos ofrecerle al paciente desde el punto de vista quirúrgico es la meniscectomía o resección meniscal. Ahora sabemos que hay varios patrones de roturas degenerativas en los cuales podemos realizar técnicas de reparación meniscal con buenos resultados, preservando la función meniscal y mejorando los resultados clínicos.

El paradigma de esta roturas degenerativas pero reparables son las desinserciones de la raíz posterior del menisco interno, que típicamente ocurren de forma atraumática en la 5ª a 7ª década de la vida y que cursan con dolor agudo en el compartimento interno, edema óseo en la meseta tibial medial y unos signos bien descritos en la resonancia magnética. Estas roturas pueden reinsertarse mediante técnicas artroscópicas mínimamente invasivas, recuperando la función del menisco y limitando la progresión artrósica de la rodilla.

También ocurre esto con otros patrones de rotura degenerativos como son las roturas del cuerno anterior del menisco externo, que cursan típicamente con quistes parameniscales asociados. En estos casos el desbridamiento artroscópico del quiste y la realización de unas suturas circunferenciales puede preservar la función meniscal, evitar una meniscectomía y mejorar la situación clínica del paciente. Lo mismo ocurre con las roturas horizontales “en libro abierto” del cuerpo del menisco externo. De nuevo la realización de una sutura de cierre con puntos verticales ha demostrado buenos resultados con preservación de la función meniscal. No todo es resección.

Para tomar una decisión sobre el mejor tratamiento en estos casos es necesario historiar adecuadamente al paciente, hablar de sus molestias y limitaciones. La realización de una adecuada exploración clínica y radiológica es fundamental para confirmar el origen de las molestias y descartar otras causas de dolor. Es esencial revisar las imágenes de la resonancia magnética y no limitarse a leer el informe del radiólogo. Debemos identificar patrones de lesión potencialmente reparables para indicar una sutura meniscal.

Es cierto que un porcentaje de estas roturas meniscales degenerativas puede tener una buena evolución con tratamiento conservador pero también es cierto que un gran número de ellas necesitarán cirugía artroscópica para devolver a los pacientes a su nivel de actividad previa.