Cómo abordar la Neuralgia del Trigémino desde la Neurocirugía

¿Qué es la Neuralgia del Trigémino, dónde se produce y qué síntomas provoca en el paciente?

La Neuralgia del Trigémino es una afección que se caracteriza por un dolor facial muy intenso, normalmente características eléctricas o lancinantes que puede afectar a una dos o tres de las ramas del del Trigémino. El Trigémino es el nervio que por excelencia da sensibilidad a la cara: consta de tres ramas, una que va a la porción orbitaria, otro que va a la porción del maxilar superior, otro que va a la porción del maxilar inferior. En este tipo de pacientes aparece un dolor en crisis, normalmente en crisis de segundos a minutos de duración, diarias, que se pueden desencadenar incluso con el lavado de dientes, a la hora de masticar, de tragar, incluso el aire frío puede provocar la activación de estas crisis. La mayoría de los pacientes, fuera del periodo de crisis, entre crisis y crisis, suelen tener ausencia completa del dolor, sin embargo, hay un grupo de pacientes que también pueden mantener un dolor de mediana intensidad permanente que se va exacerbando con la presencia de estas crisis. Más o menos esto sería lo que es la Neuralgia del Trigémino y a qué estructura neurológica afecta.

¿Cuáles son sus causas?

La causa o la fisiopatología en la Neuralgia del Trigémino se establece que es la lesión que se produce en este nervio, en el trigémino, normalmente en su salida en el tronco del encéfalo, dentro del cráneo. Esta lesión normalmente es por una compresión de una estructura vascular, normalmente una arteria, una arteria que está demasiado próxima a la salida de este nervio y que el latido constante de esta arteria va provocando una erosión en la vaina de mielina, que sería el envoltorio del nervio, como el envoltorio un cable y al ir gastando este envoltorio, cuando ya se ha pelado, se produce una especie de cortocircuito y este cortocircuito es lo que hace una liberación espontánea en la transmisión del nervio que se traduce en este dolor. En raras ocasiones, puede ser también una estructura venosa que pueda envolver y comprimir o estrangular este nervio pero lo más habitual es que sea una arteria, normalmente es una rama de la arteria cerebelosa superior o la arteria cerebelosa antero inferior que provoca este latido y esta erosión que, a lo largo de los años, va provocando este desgaste en este nervio y por lo tanto, esta activación patológica del mismo.

¿En qué consiste el tratamiento de la Neuralgia del Trigémino?

El tratamiento de la Neuralgia del Trigémino se inicia por una valoración neurológica y un tratamiento farmacológico. Normalmente el tratamiento farmacológico suele ser muy eficaz al principio del inicio de los síntomas de neuralgia pero es cierto que, con el tiempo y con los años, la efectividad terapéutica de la medicación va disminuyendo, normalmente hay que ir subiendo dosis, añadiendo nuevos fármacos hasta llegar un punto en el que, o bien se genera toxicidad farmacológica o bien se genera una ineficacia terapéutica. Es en estos casos donde los especialistas en Neurocirugía empezamos a jugar un papel planteando ya la alternativa quirúrgica. La opción quirúrgica inicial, aunque hay más que después mencionaré, consiste en solucionar el problema fisiopatológico que tiene este nervio, es decir, si decimos que normalmente la enfermedad la produce una lesión vascular que comprime o está latiendo sobre el nervio pues lo que haremos será intentar descomprimir ese vaso y separarlo del nervio de una manera microquirúrgica. Esto se hace mediante una craneotomía, una craneotomía que tiene lugar en el ángulo pontocerebeloso, esto, para que anatómicamente nos entendamos, es justo detrás de la oreja. Ahí es donde hacemos un pequeño agujero, ese agujero, esa craneotomía nos dará un acceso desplazando discretamente una estructura cerebral que es el cerebelo para llegar a la salida del nervio en el tronco del encéfalo.

Ahí, bajo control microscópico, podemos ver cómo sale el nervio y hay un vaso, normalmente la arteria, que está impactando y provocando un desgaste y un latido sobre este nervio. Entonces procedemos a la separación con unos microdisectores de esta arteria sobre el nervio, hacemos una transposición de este vaso y para que este vaso no se vuelva a impactar nuevamente nervio colocamos una sustancia que se llama teflón, es una especie de esponjita que va a mantener el nervio separado de la arteria o la arteria separada del nervio. Añadimos un pegamento biológico para que esto quede bien enganchado y no vuelva a haber desplazamientos de la arteria y no se vuelva a recolocar en su posición. Con esto normalmente el latido sobre el nervio desaparece y la resolución de los síntomas suele ser bastante inmediata, normalmente en el mismo post operatorio, el día siguiente. A las 24-48 horas las crisis de dolor suelen desaparecer, con la posibilidad de reducir la medicación y, en algunos casos, incluso quitarla completamente. No siempre es posible quitarla del todo, porque hay que pensar que el nervio mantendrá una lesión residual con unas cicatrizaciones propias de la cronicidad del proceso pero muchas veces se puede reducir de una manera franca la medicación o retirarla por completo. Esto es básicamente la terapia principal y más fisiológica de lo que es la Neuralgia del Trigémino.

Existen otras técnicas, normalmente son técnicas percutáneas, que de entrada relegamos a pacientes o de edad avanzada o que tienen problemas anestésicos o que por algún motivo puedan rechazar la primera técnica quirúrgica. Estas técnicas percutáneas consisten en la introducción de una aguja, bien puede ser un electrodo o bien puede ser una aguja para introducir un balón, a través de la cara, normalmente a dos tres centímetros de la comisura labial para llegar a la salida del ganglio de Gasser. El ganglio de Gasser es el ganglio donde el nervio trigémino se transforma en las tres ramas que van a dar al trigémino en la cara, en la en la superficie de la piel. Entonces, con esta aguja o electrodo, lo que hacemos es contactar directamente con este ganglio y provocar una lesión, una lesión, una lesión que puede ser una termocoagulación, quemando parcialmente el propio ganglio o comprimiendo con un con un balón para provocar una isquemia en este ganglio.

De esta manera conseguimos una disminución del umbral de percepción del nervio, ello conlleva una mejoría sintomática, en la mayoría de los casos, de manera inmediata. Bien es cierto que, al provocar una lesión en el nervio, por eso no nos gusta ofrecer esta alternativa de entrada, puede tener ciertos efectos secundarios residuales, por ejemplo: adormecimiento de la cara, disestesias, hipoestesia y en muy rara ocasión, si la lesión sobre el ganglio fuese excesiva, podría dejar la cara anestesiada de manera permanente con lo que llamamos un dolor neuropático residual, evidentemente no sería un dolor tan intenso como el de la neuralgia pero sería mucho más permanente, podría ser constante. No tiene por qué ocurrir tampoco esta complicación pero el hecho de que puedan darse estas circunstancias hace que este tipo de terapias siempre las releguemos a situaciones en la cual en la cirugía inicial, que es la craneotomía, por un motivo u otro no pudiese realizarse.

¿Cómo será la recuperación tras la intervención?

Tras la intervención, la recuperación, aunque parezca mentira, suele ser muy buena y muy rápida. El dolor normalmente remite en las primeras horas. Es cierto que, al tratarse de una cirugía craneal, el paciente la primera noche la pasará en vigilancia intensiva, normalmente en una UCI para estar seguros de que no va a haber ninguna complicación. A la mañana siguiente normalmente ya se vuelve a su habitación normal, empieza a levantarse a caminar y, además, no solo con la ventaja de que se habrá resuelto el dolor de la neuralgia, el dolor facial, sino que además el dolor postquirúrgico en este tipo de cirugías es mínimo. Lo es porque solo notará una discreta molestia en la infección de la piel muy bien llevada porque el hueso de la craneotomía no produce ningún dolor y todas las estructuras cerebrales internas sobre las que hemos manipulado no produce ningún dolor, con lo cual el paciente se encuentra sorprendentemente bien ya des del postoperatorio inmediato. Normalmente se van de alta del hospital en tres días, en alguna ocasión cuatro, si el paciente por algún motivo desea estar alguna noche más. Pero en tres días el paciente se encuentra en perfecto estado para irse a casa, deambulando totalmente autónomo capaz de hacer una vida totalmente normal. Es cierto que no recomendamos ni que haga esfuerzos, ni deporte, ni vuelva a su situación laboral al menos hasta que haya cumplido un mes desde la cirugía pero realmente es un paciente que puede pasear, salir, ir al cine, al restaurante, lo que desee desde el tercer día post quirúrgico sin ningún problema.