Atrapamiento cubital o Neuropatía cubital

El atrapamiento del nervio cubital es una enfermedad producida por el aumento de presión sobre el nervio cubital, generalmente a nivel del codo, ocasionando una disminución del aporte de sangre al nervio, y la consecuente degeneración progresiva del mismo por falta de oxígeno y nutrientes.

El nervio cubital circula por la cara posterior y medial del codo, y es conocido vulgarmente en nuestro medio por el “hueso de la risa”. En realidad, no se trata de ningún hueso, sino de un nervio periférico que proporciona sensibilidad y movimiento a nuestra mano; sin embargo, es cierto que a nivel del codo se sitúa entre dos prominencias de hueso denominadas olecranon y epicóndilo medial. A este nivel, pasa por un túnel formado por dichos huesos como paredes y el ligamento colateral medial del codo como el suelo del túnel, que también es duro y poco elástico. Cerrando el túnel a modo de techo, se encuentra un arco formado por una fascia resistente que une los dos fascículos de un músculo llamado flexor cubita del carpo. Es en este túnel, donde el nervio cubital puede acabar comprimido, especialmente con la flexión del codo de manera mantenida (al sostener un libro para leer por ejemplo, o metiendo el antebrazo bajo la almohada o sujetando las sábanas cerca del cuerpo durante la noche), o comprimirse en otros lugares del codo o el antebrazo con el apoyo sobre la mesa o en el reposabrazos de una silla.

El atrapamiento del nervio cubital no suele producir dolor, únicamente la pérdida paulatina de las funciones del nervio como describiremos a continuación. En el caso de prolongarse en el tiempo, esta pérdida de función podría no recuperarse completamente a pesar de realizar un correcto tratamiento.

Existe otro grupo de pacientes con irritación del nervio cubital, conocida como neuritis cubital, en los que el problema no es el aumento de presión y falta de riego sanguíneo del nervio, sino una movilidad aumentada del nervio, pudiendo irritarse mecánicamente por la fricción que sufre contra las superficies vecinas al entrar y salir de su recorrido normal durante los movimientos del codo.

Esta irritación mecánica produce generalmente dolor del propio nervio en la cara interna del codo y en su recorrido hasta el cuarto y quinto dedos de la mano. Si el mecanismo de irritación se prolonga en el tiempo, puede acabar produciendo una falta de función del nervio, ocurriendo una verdadera neuropatía por la degeneración del nervio producida por la irritación e inflamación repetitiva a lo largo de las semanas o meses.  

Funciones del nervio cubital

El nervio cubital tiene dos funciones bien definidas:

1. Proporcionar la sensibilidad en la piel del quinto dedo (meñique), la mitad del cuarto dedo en contacto con el quinto, y la piel del dorso y la palma de la mano que se continúan con este quinto y cuarto dedo hasta la muñeca.

2. Dotar de movimiento a los músculos situados en la mano, encargados de los movimientos finos y de precisión de los dedos, así como a parte de los músculos del antebrazo que nos permiten flexionar el cuarto y quinto dedos y flexionar nuestra muñeca hacia la cara interna del antebrazo.

Cuando el nervio cubital degenera va perdiendo su función progresivamente. Por lo tanto, se producen alteraciones de la sensibilidad de la piel, con sensaciones de acorchamiento o como de agujas, y falta de sensibilidad al tocar objetos con el quinto dedo, la mitad del cuarto más cercana al anterior, y el borde de la mano que se continua con el cuarto y quinto dedos hasta la muñeca.

Asimismo, si se afecta su función motora, se pierde habilidad en la mano, ya que los músculos que realizan los movimientos finos de los dedos dejan de funcionar correctamente. El resultado es que la persona con una afectación motora del nervio cubital se encuentra torpe, se le caen los objetos, y tarda más tiempo en realizar tareas como abotonarse la camisa o enhebrar una aguja; notará que está perdiendo la fuerza y la precisión para realizar la pinza entre el primer dedo y el resto de los dedos de la mano, teniendo dificultad para girar la llave de una cerradura, o abrir un bote.

Si la lesión sigue progresando puede llegar a no sentirse la piel del territorio antes mencionado, como si estuviera anestesiada. La mano pierde sus músculos, mostrándose huesuda y flexionándose progresivamente los cuarto y quinto dedos, en lo que ha venido a llamarse la garra cubital, o mano del predicador. La afectación grave de esta musculatura impide el uso de la mano para la mayoría de las actividades que realizamos, teniendo consecuencias muy importantes para la autonomía y calidad de vida de las personas.

¿Cuánto tarda en recuperarse el nervio cubital?

Una vez se lesiona el nervio cubital su evolución resulta impredecible. Hay personas que mejoran paulatinamente hasta desaparecer la enfermedad, otros se mantienen estables en el tiempo sin variar sus síntomas durante meses, y un tercer grupo de pacientes va empeorando progresivamente apareciendo todas las lesiones y características de la enfermedad anteriormente descritas de manera paulatina.

En ocasiones, la progresión de los síntomas es explosiva, apareciendo lesiones muy graves en muy pocos días o semanas de evolución. Las diferencias en la evolución vendrán determinadas por la intensidad de la falta del riego al nervio y que lamentablemente no es fácil de medir con pruebas diagnósticas. La clave en esta enfermedad es proporcionarle al nervio lo antes posible los medios para recuperarse, es decir, eliminar los mecanismos que limitan el aporte de sangre para que la estructura del nervio no se dañe, y si lo ha hecho, pueda intentar regenerarse. La estructura de un nervio puede entenderse de manera simple como un cable de la luz, con una envuelta de plástico grueso por fuera, y muchos hilos de cobre por dentro que conducen la electricidad (el impulso nervioso) pero que cada uno de ellos está rodeado de una fina envuelta de plástico.

Las fibras de cobre serían los axones, prolongaciones de las neuronas que residen en la médula espinal en nuestro cuello y llegan hasta los músculos y la piel de la mano. Las envueltas estarían formadas por mielina, que forma un túnel por el que circula cada uno de los axones del nervio. Si la lesión lleva poco tiempo y no es grave, el tratamiento puede ser muy eficaz y recuperarse la función del nervio de manera completa en pocas semanas.

Sin embargo, si la lesión es más grave y lleva más tiempo, pueden haberse perdido una cantidad variable de axones, y tras el tratamiento tener que volver a crecer estos axones desde el lugar de la lesión por dentro de los túneles intactos de mielina; este crecimiento se produce a una velocidad aproximada de 1-2 mm por día, lo cual puede suponer más de un año para llegar desde el codo a la punta del dedo. Finalmente, si la lesión es muy grave, los conductos de mielina por los que tienen que crecer los axones pueden haberse cerrado o haber sido ocupados por cicatriz, por lo que los axones no pueden encontrar el camino, y la función del nervio no se recupera a pesar de realizar un correcto tratamiento.

El diagnóstico se establece por la presencia de los síntomas y de signos que aparecen durante la exploración física del codo y el recorrido del nervio cubital. La electrofisiología (electromiografía y la electroneurografía), aunque es una prueba molesta, es importante para establecer la localización de la lesión y su gravedad. Estas pruebas sólo son eficaces cuando se realiza transcurridas al menos 3 semanas desde la aparición de la lesión. La intensidad la lesión en la electrofisiología, el tiempo de evolución desde la aparición de los síntomas y la edad, son todos factores relacionados con la capacidad de respuesta y recuperación tras el correcto tratamiento de esta enfermedad.

Tratamiento del nervio cubital

La primera medida a tomar de manera inmediata es evitar los mecanismos que producen la lesión, especialmente mantener los codos flexionados durante la noche, y el apoyo sobre los antebrazos o el codo mientras estamos sentados o trabajando. Para algunas personas puede ser muy complicado controlar la posición de los codos mientras duermen, pudiéndose usar en este caso ortesis de inmovilización de codo bloqueadas en extensión, o métodos caseros como rodear el miembro con una toalla doblada y gruesa para impedir que se flexione el codo durante la noche. Alejar la silla de la mesa de trabajo para mantener los antebrazos en el aire mientras se apoyan las muñecas o las manos en la mesa y se mantienen los codos levemente flexionados, son estrategias que ayudan a evitar la presión por el apoyo sobre el nervio.

Su traumatólogo especialista en codo evaluará la sensibilidad de la piel del territorio del nervio cubital, y la intensidad de la fuerza de los músculos inervados por este nervio. Así mismo, buscará signos de atrofia de la musculatura de la mano. Finalmente, buscará e lugar del atrapamiento con la exploración física. Si los síntomas llevan más de 3 semanas, le pedirá la realización de una prueba electrofisiológica para establecer la localización de la lesión (generalmente en el codo) su intensidad (leve, moderada o grave), y su naturaleza (atrapamiento versus enfermedades médicas de los nervios). En función de toda la información recogida, le propondrá un plan de tratamiento.

Si los síntomas y la intensidad de la lesión en la electrofisiología son leves, especialmente si el paciente percibe que está mejorando con el tiempo, se instaurará un tratamiento conservador encaminado a evitar la causa que lesiona el nervio. Sin embargo, si la lesión es moderada o grave, y especialmente si hay debilidad muscular (afectación motora), su médico le propondrá un tratamiento definitivo consistente en descomprimir el nervio cubital para permitir que la sangre pueda llegar normalmente al nervio y evitar la compresión mecánica del mismo, parando la enfermedad y proporcionándole al nervio la oportunidad de recuperarse.

El tratamiento quirúrgico de la neuropatía cubital está dirigida a eliminar los puntos de compresión sobre el nervio parar la enfermedad, y posibilitar que el nervio se regenere y recupere su función. Como hemos mencionado más arriba, esta capacidad de regeneración viene determinada por la duración de la enfermedad, la edad del paciente, y la intensidad del daño en las pruebas electrofisiológicas. Por lo tanto, cuando antes se actúe, siempre que esté indicado, mayores posibilidades de éxito habrá en esta recuperación de la sensibilidad y la fuerza perdidos.

Existen tres tipos de cirugía del nervio cubital, que se utilizan dependiendo de los tipos de síntomas, la intensidad de la lesión, y las características anatómicas del codo de la persona afectada.

1. Descompresión in situ. Es la intervención menos agresiva. Se realiza con una pequeña incisión de unos 4 cm en la cara interna del codo, y se descomprime el nervio sin tocarlo liberando las capas que lo rodean y la presión que ejercen sobre el nervio.

2. Transposición subcutánea. Además de la liberación, el nervio se mueve a una situación más anterior, protegiéndolo de la tracción que produce la flexión del codo en las actividades de la vida diaria. Se utiliza en lesiones más intensas y en aquellos nervios con una movilidad aumentada y capacidad de salirse de su recorrido con los movimientos del codo (ver más arriba).

3. Transposición submuscular. El nervio se sitúa junto con el resto de nervios y vasos sanguíneos que van a la mano, en una localización más profunda bajo la musculatura del antebrazo. Se utiliza en los casos más graves o resistentes a otros tratamientos, y en el caso de neuritis irritativas muy dolorosas.

Los tres tipos de cirugía se realizan habitualmente de manera ambulatoria sin necesidad de ingresar en el hospital. Suele realizarse con anestesia regional, únicamente durmiendo el brazo, codo y antebrazo utilizándose anestesia local sobre los nervios del miembro superior.

La cirugía permite el uso de la mano, el codo y el hombro desde las 24 horas de la intervención, pudiendo utilizarse la mano del lado operado para el autocuidado (aseo, vestido y alimentación) y permitiendo el movimiento libre de las articulaciones del miembro de manera inmediata, a la vez que se protege la región de la herida hasta su cicatrización.