Toxina botulínica para las cicatrices tras una cirugía de hernia discal cervical

Actualmente la interveción de patologías de disco cervical se realiza a través de una incisión en la parte anterolateral del cuello, que al suturar, deja una cicatriz horizontal en el cuello. Evidentemente, el primer objetivo de esta cirugía es el éxito en cuanto a la resolución de la patología que afecta al paciente, tanto en la recuperación funcional de toda la zona cervical, así como la desaparición del dolor que padecía previamente a la intervención.

No obstante, una vez resuelto el problema que llevó al paciente a realizar la operación, la persistencia de una cicatriz poco estética en una zona tan visible del cuello puede ser motivo de preocupación, con cierto impacto psicológico y social. Esto se agrava más aún si la evolución de la cicatriz no es la esperada y aparece una cicatriz hipertrófica o queloidea, con abultamiento de la cicatriz, rojez y, en muchas ocasiones, con picor y dolor, más o menos intensos, que precisan de tratamientos posteriores.

¿Por qué se forman cicatrices anómalas o queloides?

El proceso de curación de una herida tiene varias fases: inflamatoria, proliferativa y de remodelación. Cuando se rompe el equilibrio de estas tres fases se produce fibrosis, por un exceso de tejido conjuntivo y una mala distribución de sus componentes. A su vez, la principal causa de fibrosis o tejido cicatricial es la inflamación crónica de la herida.

Existen múltiples factores que influyen sobre el resultado estético de una cicatriz:

• Tensión sobre la cicatriz. Cuando los bordes de la herida quedan unidos con mucha tensión existe más riesgo de que la cicatriz se ensanche con el tiempo y, además, de que se forme una cicatriz hipertrófica o queloidea. A su vez, la tensión de la herida quirúrgica depende, entre otros factores, de la orientación de la herida (hay menos tensión si la herida sigue las líneas de tensión de la piel, que coinciden con las arrugas y pliegues), y de la contracción de los músculos cercanos a la herida quirúrgica (provocan no solo el ensanchamiento de la cicatriz sino, además, una inflamación crónica que aumenta la fibrosis de los tejidos).
• Localización. Zonas como orejas, hombros, espalda y pectoral tienen más tendencia a padecer formación de cicatrices anómalas.
• Edad y raza. Las personas de raza negra tienen más predisposición a producir cicatrices antiestéticas. Por otra parte, los ancianos suelen producir cicatrices menos visibles que los niños porque la tensión de la piel es menor.
• El agente causante. Las cicatrices producidas por quemaduras o agentes químicos suelen ser mucho más evidentes que las cicatrices producidas por cortes limpios
• Factores intrínsecos de cada individuo. Cada persona tiene su propia y particular forma de cicatrizar.
• Cuidados de la herida y sutura realizada. Un buen cuidado de la herida es decisivo en el aspecto final de la cicatriz, así como el tipo de sutura elegida y el esmero a la hora de realizar el cierre de la herida por parte del cirujano.

Tratamientos actuales para mejorar el aspecto de las cicatrices

Cuando las cicatrices son antiestéticas, bien por su forma, o bien por un ensanchamiento de la misma, y todavía persiste el eritema o enrojecimiento que caracteriza a la primera fase evolutiva de la cicatriz, se emplea sobre todo láser de colorante pulsado.

En la siguiente fase, cuando ya no existe eritema se emplean métodos ablativos fraccionales como el láser de CO2 o de erbio.

Cuando la herida presenta hundimientos, se puede valorar el uso de ácido hialurónico.

Si la cicatriz está abultada (hipertrófica o queloidea), infiltramos fármacos en la misma cicatriz que son, fundamentalmente 5-fluoracilo y corticoides de alta potencia. Estos últimos, además, mejoran el picor o dolor de la cicatriz, en caso de que existan.

La toxina botulínica aplicada a las cicatrices queloides

Numerosos artículos científicos se han publicado sobre el tratamiento de cicatrices patológicas, pero muchos menos sobre su forma de prevención. Sin embargo, el tratamiento para minimizar la cicatriz desde el mismo momento de la cirugía es muchísimo más eficaz, consigue mejor aspecto estético, menos esfuerzo terapéutico y menor coste.

Por supuesto, si se cuidan al máximo factores como la orientación de la herida siempre que se pueda, realizando una sutura perfecta y minuciosa, y se siguen al pie de la letra los cuidados postoperatorios (desinfección y limpieza de la herida, fotoprotección, etc.), las posibilidades de mala cicatrización serán menores.

No obstante, no siempre estas medidas tienen éxito, y hasta hace poco solo contábamos con tratamientos tópicos domiciliarios (cremas, geles y apósitos), cuya eficacia es discutida según los casos.

Recientemente se han publicado estudios que avalan el uso de la toxina botulínica para la prevención de formación de cicatrices anómalas, inyectada alrededor de la herida. Aunque inicialmente el tratamiento se realizaba a las dos semanas de la intervención, posteriormente se ha visto que cuanto más temprana es la inyección de toxina botulínica, mejor es el resultado final. Por ello, nosotros, en la consulta de Neurocirugía, realizamos el tratamiento intraoperatoriamente, inmediatamente después de la sutura, a 5mm a cada lado de la incisión, con 2 a 5U de toxina botulínica por cada 1 a 1,5cm de herida, dependiendo del caso.

Los mecanismos por los cuales la toxina botulínica favorece la correcta cicatrización de la herida son varios. El más evidente y conocido es la disminución de la contracción muscular subyacente y adyacente a la herida, reduciéndose así la tensión que soporta la cicatriz. Pero existen otros factores beneficiosos, de reciente descubrimiento, como son la inhibición de la proliferación de fibroblastos y la síntesis de matriz extracelular, tanto en modelos animales y humanos en vivo, y la inhibición de las glándulas sebáceas responsables de respuestas inflamatorias que contribuyen a la hipertrofia de las cicatrices, entre otros mecanismos moleculares aún por dilucidar.

Autores del artículo: Dra. Corredera y Dr. Cincu.