Todo lo que necesitas saber acerca de la litiasis urinaria

¿Cómo se forman las piedras en el riñón?

La litiasis urinaria es una enfermedad cuya prevalencia está aumentando en nuestro entorno, situándose en torno al 5-10% de la población. Además, afecta habitualmente a población activa y tiene una considerable tendencia a la recurrencia, donde el 50% de pacientes vuelve a tener un episodio a los 10 años aproximadamente. En cierto modo, en muchos casos la litiasis urinaria debe considerarse como una enfermedad crónica a la que debemos prestar especial atención en su prevención y tratamiento.

La orina humana está sobresaturada en determinadas sales, que son el sustrato a partir del cual se comienza la formación del cálculo urinario. Sin embargo, nuestro metabolismo dispone de una serie de sustancias inhibidoras que evitan que, a pesar de esta situación de sobresaturación, se formen litiasis. Ejemplo de estas sustancias son el citrato y el magnesio, entre muchas otras. Un déficit en estos inhibidores favorecerá, en consecuencia, la litogénesis.

Por otro lado, existen determinadas situaciones que predisponen a formar litiasis urinaria, que dividiremos desde un punto de vista didáctico en factores metabólicos y no-metabólicos. Entre las causas metabólicas encontramos alteraciones en las que nuestro organismo elimina en exceso determinados componentes: oxalato, calcio, ácido úrico, cistina… o alteraciones en el pH urinario que predisponen a la formación de algunos tipos de litiasis.

Entre las causas no-metabólicas se incluyen situaciones ambientales o dietéticas como el sedentarismo, la baja ingesta hídrica, determinados hábitos alimentarios o profesiones y la temperatura de la zona geográfica en la que se vive. Además, existen alteraciones genéticas como la hiperoxaluria primaria o la cistinuria, entre otras. Finalmente, predisponen a la formación de cálculos la presencia de infección en el tracto urinario, anomalías anatómicas en las que existe cierto deterioro en el drenaje de la orina o la presencia de cuerpos extraños en la vía urinaria, como catéteres o sondas.

¿Qué sintomatología indica piedras en el riñón?

El espectro clínico de la litiasis urinaria es variopinto. La forma de presentación más típica es el cólico renal: un dolor intenso en la zona renal afectada, irradiado en ocasiones hacia la región genital de ese lado, pudiendo asociar náuseas y vómitos, así como algún tipo de molestia miccional. Sin embargo, en un porcentaje considerable de pacientes las litiasis se detectan de forma asintomática, al realizar un estudio de imagen abdominal por otro motivo. Otras formas de presentación de los cálculos urinarios son dolor lumbar sordo, sangrado en la orina, infecciones urinarias de repetición y, en los casos más avanzados, síntomas derivados de insuficiencia renal.

¿Qué opciones de tratamiento existen para resolver una litiasis urinaria?

La situación más favorable es que el paciente pueda eliminar la litiasis de forma espontánea, con mayor o menor necesidad de analgesia, y sin complicaciones sobreañadidas. En general, el tamaño y la localización del cálculo son factores que influyen en su probabilidad de expulsión.

En los casos en los que el cálculo no es expulsable, se debe proponer tratamiento intervencionista sobre la litiasis. Aquí disponemos de diferentes opciones técnicas:

• La litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC).
• La ureteroscopia (URS).
• La cirugía intrarrenal retrógrada (RIRS).
• La nefrolitotomía percutánea (NLP).
• La combinación de las 2 últimas en la Endoscopic Combined IntraRenal Surgery (ECIRS).

La LEOC permite la fragmentación del cálculo en litiasis de menor volumen que el paciente debe posteriormente eliminar por sí mismo. Se realiza de forma ambulatoria y su principal limitación son los cálculos de un diámetro superior a 1.5-2 cm, o aquellos que por su composición son de mayor dureza.

El resto de las opciones técnicas descritas previamente se llevan a cabo en el quirófano, pudiendo algunas de ellas realizarse también en un programa de cirugía ambulatoria, siempre que se disponga de la experiencia necesaria en las mismas. 

La URS consiste en la introducción de un endoscopio a través de la uretra del paciente para acceder a la vejiga y desde ahí al uréter. Se localiza el cálculo, se fragmenta habitualmente mediante láser y se extraen los fragmentos en el mismo acto quirúrgico. Su principal indicación son las litiasis ureterales de >1 cm, de mayor dureza o tras el fracaso de la LEOC.

La RIRS emplea el mismo acceso transuretral, pero aquí el endoscopio es más largo y flexible, permitiendo la entrada al riñón para tratar litiasis situadas en la pelvis renal y/o en sus cálices. La principal limitación de esta técnica es también el volumen del cálculo, que condiciona el tiempo quirúrgico. De hecho, es posible que se necesite más de una intervención para resolver por completo litiasis de más de 2 cm de diámetro.

La NLP consiste en realizar un orificio a través del flanco del paciente directamente a uno de los cálices renales. A través de esa comunicación se introducen endoscopios que permiten localizar los cálculos, irlos fragmentando con diferentes fuentes de energía, para finalmente extraerlos. Es la técnica de elección para litiasis de > 2 cm, complejas, o cuando las otras técnicas han fallado. El calibre del acceso percutáneo variará en función de las características de la litiasis y de la anatomía del paciente, pudiendo en la actualidad realizarse orificios desde 1.6 mm a 8 mm de diámetro.

La ECIRS combina el acceso percutáneo de la NLP con el acceso transuretral de la RIRS. Mediante el endoscopio introducido desde el flanco del paciente y el ureteroscopio flexible instrumentado por la uretra se trabaja de forma simultánea, permitiendo una eliminación del cálculo más eficiente y un acceso integral a todo el tracto urinario. Este abordaje combinado evita la necesidad de realizar más de un orificio al riñón en las litiasis complejas.

¿Cuánto de importante es tratar una litiasis de forma correcta y a tiempo?

Nuestro objetivo es evitar que se produzca un daño renal establecido e irrecuperable como consecuencia de la litiasis, cuando ésta obstruye el tracto urinario. Un cálculo ureteral o renal que obstruye de forma completa el drenaje urinario acaba en semanas provocando un daño irreversible sobre la función renal.

El concepto de “el tiempo es riñón” es crítico y es lo que debería guiar nuestra priorización de pacientes en espera de intervención. Si realizamos el tratamiento correcto en el momento adecuado, la vida útil de los riñones no debería verse para nada afectada. Con las técnicas que realizamos ahora mismo, todas de mínima invasividad, podemos incluso llegar a mejorar la función en algunos pacientes. Nosotros demostramos en investigaciones realizadas en mi Tesis Doctoral, que el daño de estas cirugías sobre el riñón es mínimo o inexistente.

¿Cuáles son los beneficios de la nefrolitotomía percutánea y de la ECIRS, de la que usted es referente internacional?

Mediante estas técnicas se puede eliminar por completo la litiasis renal y/o ureteral de un paciente, independientemente de su volumen y complejidad, en un tiempo quirúrgico razonable y con mínima incidencia de complicaciones.

La posibilidad de individualizar el calibre del orificio percutáneo nos permite diseñar un traje a medida para cada caso, buscando conjugar la mayor efectividad en un solo acto quirúrgico con la menor incidencia de complicaciones posible. Además, nosotros hemos demostrado que la aplicación de estas técnicas también mejora la calidad de vida de los pacientes, y que la litiasis urinaria per se provoca un considerable deterioro en ésta.

¿Cómo son los resultados?

Los pacientes intervenidos son habitualmente dados de alta en las 24-48h siguientes, con mínimas molestias. Habitualmente se deja un catéter urinario interno para disminuir la incidencia de complicaciones, el cual se retira a los 7-10 días de forma ambulatoria.

La reincorporación a la vida laboral es, por tanto, muy rápida y sin secuelas. Eso sí, los resultados dependen claramente de la experiencia del cirujano y de la disponibilidad de la tecnología necesaria para llevar a cabo estos procedimientos. Las técnicas de NLP y ECIRS requieren de una formación y curva de aprendizaje larga, estimada en unas 80-100 intervenciones, dependiendo de la complejidad de los casos tratados.

Tras la intervención se debe realizar una evaluación integral del riesgo de formación de nuevos cálculos y se trabajará con el paciente de forma individualizada para prevenir o retrasar la aparición de nuevos episodios.

¿Qué recomendaciones daría a un paciente con cálculos urinarios?

Los pacientes con presencia de cálculos urinarios o historia de litiasis deben de ponerse en manos de un urólogo especializado en esta enfermedad. En muchos casos se puede prevenir el desarrollo de nuevos cálculos mediante un estudio individualizado de factores de riesgo, identificando y corrigiendo causas metabólicas y no metabólicas. En los pacientes que ya tienen cálculos en la vía urinaria, se debe estudiar el riesgo de progresión de esa litiasis y valorar la necesidad de tratamiento, así como la forma más eficiente para resolverla.

Es importante insistir en la importancia de no demorar el tratamiento de los cálculos urinarios, máxime si hay obstrucción asociada, puesto que va a condicionar la pérdida irreversible de la función renal. Una rápida resolución del problema y sin secuelas, es fundamental en el contexto de una enfermedad crónica como es la litiasis urinaria.

Por otro lado, muchos de estos pacientes con cálculos obstructivos, previo al tratamiento, tendrán implantado un catéter ureteral interno (catéter doble J) o externo (nefrostomía percutánea) que permite la desobstrucción del tracto urinario de forma temporal, mientras no se trata la litiasis. Estos catéteres provocan molestias en un porcentaje considerable de pacientes e impactan negativamente en su calidad de vida. Además, con el tiempo estos dispositivos tienden a la incrustación y calcificación, provocando más síntomas, perdiendo su función de drenaje y provocando daño a la vía urinaria. Nuevamente, una rápida resolución de la litiasis mediante técnicas de mínima invasión permitirá reducir el tiempo de catéter y su morbilidad.

Para más información acerca de estas técnicas, contacte con el Dr. Pérez Fentes.